幼儿2025秋季传染病登记表(旭辉园)
家长,您好!根据《学校和托幼机构传染病疫情报告工作管理规范》(试行)和“岳麓区学校、托幼机构因病缺课追踪技术指南”要求,需要对确诊为手足口(疱疹性咽颊炎)、流感、水痘、新冠感染、流行性腮腺炎等传染性疾病的孩子进行登记和追踪,辛苦家长填写此表上报幼儿园保健室。感谢您对幼儿园疾病防控工作的支持和理解!
1.班级
小一班
小二班
小三班
中一班
中二班
中三班
大一班
大二班
大三班
部门
2.姓名
3.性别
身份证号码
年龄,请填写证整数,如:3
发病日期
联系电话
是否发热、最高体温多少
有无皮疹
是
否
有无腹泻
是
否
有无呕吐
是
否
有无黄疸
是
否
有无结膜充血
是
否
有无腮腺肿大或疼痛
是
否
咳嗽/咳痰/咳血
是
否
其他(请注明)
就诊日期
就诊医疗机构名称
诊断结果
填表日期
是否接种确诊疾病相关疫苗
是
否
是否接触相关疾病病人
是
否
请上传图片:就诊病历(完整病历图片)
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