学生家庭情况调查问卷
亲爱的家长:
你好!我是班主任。需了解孩子基本情况,特制此问卷,请各位家长抽空填写。祝愿我们合作愉快!(该问卷仅发布人可见,不会公开孩子个人信息)
1. 孩子姓名:
2. 学生性别
男
女
3. 学生身份证号码
4. 现家庭详细住址(具体到几单元几零几):
5. 孩子家庭类型:
正常家庭
离异随母
离异随父
离异随母重组
离异随父重组
丧父或丧母
其他
6. 是否为低保,残疾等特殊家庭:
是
否
7. 孩子是否有过敏原?或者身体情况有否特别需要注意的问题?重大疾病史、视力/听力问题、体育课限动要求等?(安全第一!)
8. 父亲姓名:
9. 父亲联系电话:
10. 父亲工作单位
11. 母亲姓名:
12. 母亲的联系电话是:
13. 母亲工作单位
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