老年人健康信息调查问卷

尊敬的老年朋友：您好！这是一份关于老年人健康状况的调查问卷，旨在了解您的健康信息。问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析。感谢您的支持与配合！
1. 您的性别
2. 您的年龄
请选择
3. 您的婚姻状况
4. 您的文化程度
5. 您的居住情况
6. 您是否有医疗保险
7. 您目前的健康状况自评如何
8. 过去一年，您是否因身体不适去过医院就诊
9. 您是否能够独立完成日常活动（如穿衣、吃饭、洗澡等）
10. 您的饮食习惯是否清淡
11. 您是否吸烟
12. 您是否饮酒
13. 请对您的睡眠情况进行评价（1分表示很差，5分表示很好）
  • 1分
  • 2分
  • 3分
  • 4分
  • 5分
睡眠质量
入睡难易程度
睡眠时间充足度
14. 您是否定期进行健康体检
15. 您是否了解基本的健康保健知识
16. 您是否经常参加社区活动？
17. 您是否患有以下慢性疾病（可多选）
18. 您获取健康信息的渠道有哪些（可多选）
19. 您平时主要的娱乐方式有哪些？
20. 您现在的主要生活来源：
21. 如果社区为老年人开展服务，您有什么其他建议吗？
更多问卷 复制此问卷