六1留守儿童统计问卷调查
1. 姓名
2. 性别
男
女
3. 班级
4. 出生年月
5. 监护人姓名
6. 父亲联系方式
7. 母亲联系方式
8. 留守儿童
父母均在外
父母一方在外
9. 父亲外出地址
10. 母亲外出地址
11. 学生现在的具体地址
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