问卷

您好！此项调查作为一项科学研究课题，一共有两个部分，每部分对应一页。您的认真回答对于我们来说非常重要。回答没有对错之分，仅供科学研究参考所用，填写大约需要3—6分钟，我们将会对您的回答保密，所以请您放心根据自己的实际情况作答，感谢您的配合！

1. 下面是第一部分：请指出您在多大程度上同意下列说法，并根据自己的真实感受做出选择。1表示“完全不同意”，2表示“不同意”，3表示“同意”，4表示“完全同意”

1.完全不同意
2.不同意
3.同意
4.完全同意

（1）我认为自己是个有价值的人，至少与别人不相上下

（2）我觉得我有很多优点

（3）总的来说，我倾向于认为自己是个失败者

（4）我做事可以做的和大多数人一样好

（5）我觉得自己没有什么值得自豪的地方

（6）我对自己持有一种肯定的态度

（7）整体而言，我对自己感到满意

（8）我希望我能为自己赢得更多尊重

（9）有时，我的确感到自己没用了

（10）有时，我认为自己一无是处

下面是第二部分：该部分是关于过去一周您的状态的调查，请仔细阅读每组的项目，然后在每组内选择最适合你现在情况（最近一周，包括今天）的一项描述，选择没有对错之分，请回答每个条目。

2. 条目A

0.我不感到忧愁1.我感到忧愁2.我整天都感到忧愁，且不能改变这种情绪3．我非常忧伤或不愉快，以致我不能忍受

3. 条目B

0.对于将来我不感到悲观1.我对将来感到悲观2.我感到没有什么可指望的3.我感到将来无望，事事都不能变好

4. 条目C

0.我不像一个失败者1.我觉得我比一般人失败的次数多些2.当我回首过去我看到的是许多失败3.我感到我是一个彻底失败了的人

5. 条目D

0.我对事物像往常一样满意1.我对事物不像往常一样满意2.我不再对任何事物感到真正的满意3.我对每件事都不满意或讨厌

6. 条目E

0.我没有特别感到内疚1.在相当一部分时间内我感到内疚2.在部分时间里我感到内疚3.我时刻感到内疚

7. 条目F

0.我没有感到正在受惩罚1.我感到我可能受惩罚2.我预感会受惩罚3.我感到我正在受惩罚

8. 条目G

0.我感到我并不使人失望1.我对自己失望2.我讨厌自己3.我痛恨自己

9. 条目H

0.我感觉我并不比别人差1.我对自己的缺点和错误常自我反省2.我经常责备自己的过失3.每次发生糟糕的事我都责备自己

10. 条目I

0.我没有任何自杀的想法1.我有自杀念头但不会真去自杀2.我很想自杀3.如果我有机会我就会自杀

11. 条目J

0.我并不比以往爱哭1.我现在比以前爱哭2.现在我经常哭3.我以往能哭，但现在即使我想哭也哭不出来

12. 条目K

0.我并不比以往容易激惹1.我比以往容易激惹或容易生气2.我现在经常容易发火3.以往能激惹我的那些事情现在则完全不能激惹我了

13. 条目L

0.我对他人的兴趣没有减少1.我对他人的兴趣比以往减少了2.我对他人丧失了大部分兴趣3.我对他人现在毫无兴趣

14. 条目M

0.我与以往一样能做决定1.我现在做决定没有以前果断2.我现在做决定比以前困难的多3.我现在完全不能做决定

15. 条目N

0.我觉得自己看上去和以前差不多1.我担心我看上去老了或者以前好看了2.我觉得我的外貌变得不好看了，而且是永久性的改变3.我认为我看上去很丑了

16. 条目O

0.我能像以往一样工作1.我要经一番特别努力才能开始做事2.我做任何事都必须作很大的努力，强迫自己去做3.我完全不能工作

17. 条目P

0.我睡眠像以往一样好1.我睡眠没有以往那样好2.我比往常早醒1-2小时，再入睡有困难3.我比往常早醒几个小时，且不能再入睡

18. 条目Q

0.我现在并不比以往感到容易疲劳1.我现在比以往容易疲劳2.我做任何事情都容易疲劳3.我太疲劳了以致我不能做任何事情

19. 条目R

0.我的食欲与以前一样好1.我现在的食欲没有以往那样好2.我的食欲现在差多了3.我完全没有食欲了

20. 条目R

0.我最近没有明显的体重减轻1.我体重下降超过5斤2.我体重下降超过10斤3.我体重下降超过15斤，我在控制饮食来减轻体重

21. 条目S

0.与以往比我并不过分担心身体健康1.我担心我身体的毛病如疼痛、反胃及便秘2.我很着急身体的毛病而妨碍我思考其他问题3.我非常着急身体疾病，以致不能思考任何其它事情

22. 条目T

0.我的性欲最近没有什么变化1.我的性欲比以往差些2.现在我的性欲比以往减退了许多3.我完全丧失了性欲

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