2025年秋季学期\n南宁市玉兰路小学\n学生心理健康状况调查问卷

尊敬的家长:
您好！孩子的身心健康是我们共同的目标，为了让学校更好地关注并帮助到孩子，了解孩子目前的心理状况和心理需求，如果您发现孩子有以下异常表现：
1.近3个月来，孩子出现心理或行为异常；
2.曾经被诊断患有精神类疾病或心理疾病；
3.需要心理老师特别关注的行为和情绪表现。
请您根据了解到的真实情况进行填写，以便学校及时做好针对性的关注和帮助。愿我们共同携手，帮助孩子做好心理防护。感谢您的配合与支持！
孩子的姓名
孩子的性别
孩子所在班级
请选择
家长联系方式

1. 您孩子的家庭情况是：

您和孩子的亲子关系如何？
7.您和孩子的主要亲子矛盾集中在哪些方面?
8.最近3-6个月，您孩子的情绪状态是?
9. 您的孩子近期是否遇到以下问题?
10.您的孩子是否被医院诊断为以下心理疾病?（以医院开的证明为依据）
11.假期以来，您的孩子是否出现无明显原因但性格、情绪出现明显变化（如历来文静变得突然活跃、平时活泼变得突然沉默、原本平和变得突然暴躁、喜怒无常的情况增加等）。
12.假期以来，您的孩子：丧失兴趣，觉得痛苦和绝望，表现出无助、无希望感
13.假期以来，您的孩子：觉得自己是别人的负担，表现出远离亲友、自我封闭等行为。
14.假期以来，您的孩子：在平时的学习生活或社交网络里，通过言语或文字流露出想要自杀的念头，如“我不想活了”或“我要走了，希望你们好好活着”等。
15. 假期以来，您的孩子：书写或留下遗书;无故向人道谢、告别，归还或赠送重要物品等。
16. 假期以来，您的孩子：在网络寻找或与朋友讨论自杀或死亡的途径，搜集有关自杀、杀人的资料;有较周密的自杀死亡计划;徘徊于江河、大海、高楼、悬崖、大桥等处。
17. 假期以来，您的孩子：有严重的暴力行为。
18. 假期以来，您的孩子：有严重的自我伤害行为。
19. 您或您的孩子希望开学后得到哪方面的心理辅导?（多选题，最多选三项）
20.在陪伴孩子成长的过程中，您有什么样的困惑?希望学校给予怎样的帮助?(不是必填）

第11-19题是重大心理危机的可能表现，请家长多留意，如有以上表现，请及时与学校联系，感谢您的支持与参与！

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