2025皮肤癌SCI量表调查

您好,欢迎您来到中国医学科学院皮肤病医院住院质量,我们正在进行一项调查。目的是了解人们对一些健康问题的认识,以此来改进工作。希望您的回答是您个人的真实认识程度,请您根据自身情况如实回答,谢谢!
填表说明:
以下问题分为填空和选择,填空题请在“ ” 处填写文字;选择题请在“①,②,③”等选项上直接打√,如未特别注明则为单项选择。

一、一般资料表
Q1.姓名:

Q2.性别:

Q3.年龄(岁):

Q4.诊断:

BCCSCC乳房外PagetBowen恶黑其他

Q5.身高(厘米):

Q6.体重(千克):

Q7.现居住地 :

○ 农村○ 城市○ 乡镇

Q8.文化程度:

○ 文盲○ 小学○ 初中○ 高中或中专、大专○ 大学○ 研究生

Q9.职业:

○ 服务人员○ 农民○ 工人○ 专业技术人员○ 商贸人员○ 学生○ 公务员及干部○ 教师○ 军人○ 医务人员○ 网络○ 厨师○ 退休○ 无○ 其他

Q10.经济来源:

○ 退休金○ 子女供给○ 靠老伴○ 自己劳动○ 其他

Q11.支付方式:

○ 自费○ 医保○ 其他

Q12.婚姻状况:

○ 未婚○ 已婚○ 离异○ 丧偶

13. Q13.子女情况:__________________

Q14.目前居住情况:

○ 寡居○ 跟老伴独居○ 跟子女同住○ 其他

Q15.皮损表现（红斑、丘疹、破溃、肿物等）

16. Q16皮损的部位、数量、直径_____________

Q17.有无长期机械性刺激:

○ 有 ○ 无

Q21.既往疾病史:

无肿瘤高血压糖尿病肥胖结核病甲亢心血管疾病自身免疫性疾病脂溢性皮炎其他疾病:

Q22. 长期口服药物:

○ 有 ○ 无

Q23. 长期外用药物:

○ 有○ 无

Q24.家族史:

无肿瘤高血压糖尿病肥胖结核病甲亢心血管疾病自身免疫性疾病脂溢性皮炎其他疾病:

Q25.有无长期紫外线照射:

○ 有○ 无

Q26.日晒时间(天):

○ ≤1小时○ 1-2小时○ 2-4小时○ >4小时

Q27.饮酒:

○ 从不或极少○ 1-2次/周○ ≥3次/周

Q28.吸烟:

○ 从不或极少○ 1-10支/天○ 11-20支/天○ >20支/天

26. Q29.什么原因让您来就诊:______________________________________________________

二、皮肤病生活质量量表问卷

旨在测量您的皮肤疾患在过去一周内对您的生活影响如何。请在每一问题内选择一个正确答案。

1.您是否有皮肤“发痒”或“疼痛”的感觉?

A、非常明显 ○B、比较明显 ○C、有一点 ○D、没有

2.您是否因为皮肤问题而产生“尴尬”、“沮丧”、“难过”?

A、非常明显 ○B、比较明显 ○C、有一点 ○D、没有

3.您的皮肤问题是否影响您逛街买东西、打理家务?

A、非常明显 ○B、比较明显 ○C、有一点 ○D、没有

4.您是否因为皮肤不适而选择不同或特殊的衣服、鞋子?

A、非常明显 ○B、比较明显 ○C、有一点 ○D、没有

5.您的皮肤问题是否影响您的社交、外出活动或娱乐?

A、非常明显 ○B、比较明显 ○C、有一点 ○D、没有

6.您是否因为皮肤问题而影响您做体育运动?

A、非常明显 ○B、比较明显 ○C、有一点 ○D、没有

7.您的皮肤问题是否影响您工作或者读书?

A、非常明显 ○B、比较明显 ○C、有一点 ○D、没有

8.您的皮肤问题是否影响您和配偶或者好朋友、亲戚之间的关系?

A、非常明显 ○B、比较明显 ○C、有一点 ○D、没有

9.您是否因为皮肤问题影响睡眠?

A、非常明显 ○B、比较明显 ○C、有一点 ○D、没有

10.您的皮肤问题是否造成日常生活上的不便?

A、非常明显 ○B、比较明显 ○C、有一点 ○D、没有

三、皮肤癌生活质量量表（Skin Cancer Index）

在过去的一个月里，你有多大程度会有以下感受

1.你会担心（你的）皮肤癌转移到其他部位吗?

A非常 ○B较多 ○C一般 ○D较少 ○E完全没有

2.你会对（你的）皮肤癌感到焦虑吗?

A非常 ○B较多 ○C一般 ○D较少 ○E完全没有

3.你会担心你的家庭成员也会患上皮肤癌吗?

A非常 ○B较多 ○C一般 ○D较少 ○E完全没有

4.你有多担心让你患上皮肤癌的原因?

A非常。B较多。C一般。D较少。E完全没有。

5.你对（你的）皮肤癌感到难过吗?

A非常 ○B较多 ○C一般 ○D较少 ○E完全没有

6.你担心（你的）肿瘤会恶性程度变高吗?

A非常 ○B较多 ○C一般 ○D较少 ○E完全没有

7.你担心未来会发新的皮肤癌吗?

A非常 ○B较多 ○C一般 ○D较少 ○E完全没有

8.你遇到刚认识的人时会感到不自在吗?

A非常 ○B较多 ○C一般 ○D较少 ○E完全没有

9.你觉得你的皮肤癌会让家人或朋友担心吗?

A非常 ○B较多 ○C一般 ○D较少 ○E完全没有

10.你会担心你需要一段时间后才能重新与人交往和参加社会活动吗?

A非常 ○B较多 ○C一般 ○D较少 ○E完全没有

11.你有多不喜欢别人提及（你的）皮肤癌?

A非常 ○B较多 ○C一般 ○D较少 ○E完全没有

12.皮肤癌让你感到难为情吗？

A非常 ○B较多 ○C一般 ○D较少 ○E完全没有

13.你有多担心伤疤的大小?

A非常 ○B较多 ○C一般 ○D较少 ○E完全没有

14.你觉得皮肤癌有多影响你的个人形象?

A非常 ○B较多 ○C一般 ○D较少 ○E完全没有

15.你有多担心别人会注意你的伤疤?

A非常 ○B较多 ○C一般 ○D较少 ○E完全没有

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