班级学生特殊情况、特殊家庭调查（内部排查，严禁外传）
1. 学生姓名
2. 学生班级
3. 学生家长联系方式
4. 学生班主任姓名
5. 学生特殊类型
身体特殊类
家庭特殊类
行为特殊类
心理特殊类
其他（请补充）
6. 身体特殊类型
先天性疾病类（请补充具体疾病名称）
过敏性疾病类（请补充具体过敏源）
慢性疾病类（请补充具体疾病名称）
其他特殊情况（请补充具体情况）
7. 家庭特殊类型
经济困难家庭
单亲家庭
重组家庭
亲子沟通困难
家庭关系紧张
8. 行为特殊类型
重大违纪行为（请补充说明简述相关事例或行为表现）
重大涉险行为（请补充说明简述相关事例或行为表现）
冲动行为
退缩行为
社交障碍
其他（请补充具体行为）
9. 心理特殊类
性格孤僻怪异
叛逆心理严重（针对家长）
叛逆心理严重（针对老师）
情绪不稳定，常出现低落、自卑等情绪
情绪不稳定，常出现过度担忧、紧张、焦虑等情绪
厌学情绪严重，出现逃学、消极学习、经常请假等
已确诊的心理疾病（如抑郁症、双相情感障碍、焦虑症等）
10. 学生是否接受过医院的专业心理评估或干预？
是
否
11. 家长与学校的沟通频率
仅在必要时沟通
主动频繁沟通
拒绝沟通
12. 家长与学校的协作意愿
积极主动配合
被动但愿意配合
不配合
13. 是否需要心理老师介入
是
否
14. 如果班主任对学生分类存在疑惑或情况补充，可描述具体事例或行为表现。（可选填）
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