60岁糖尿病老年人健康体检调查问卷
【导入语】您好!本问卷旨在了解60岁以上糖尿病患者的健康状况及危险因素,以便提供更精准的健康管理建议。问卷采用匿名形式,数据仅用于健康研究。请根据实际情况作答,感谢您的支持!
一、基本信息
1. 性别:
男
女
2. 确诊糖尿病时长:
<5年
5-10年
>10年
二、危险因素调查
3. 家族病史:
父母/兄弟姐妹/子女中有糖尿病患者
祖父母/在祖父母/叔叔/姑姑/舅舅/姨妈中有糖尿病患者
堂兄弟姐妹/表兄弟姐妹中有糖尿病患者
无
4. 近一年体重变化:
体重下降>5%
体重稳定
体重增加>5%
其他
5. 饮食习惯(可多选):
常吃高糖/高脂食物
主食以精米白面为主
蔬菜摄入不足
饮食以粗粮、清淡饮食为主
爱吃高盐食品
定时定量饮食
其他
6. 运动频率:
几乎不运动
每周<3次
每周3-5次
每周>5次
7. 吸烟史:
目前吸烟
已戒烟
从不吸烟
8. 饮酒习惯:
每周饮酒≥2次
偶尔饮酒
从不饮酒
9. 血压情况:
高压≥140mmHg或低压≥90mmHg
正常(高压<120或低压<80mmHg)
临界值(高压在120-139mmHg或低压在80-89mmHg)
10. 血脂情况:
总胆固醇>5.2mmol/L或甘油三酯>1.7mmol/L
正常
11. 血糖控制情况:
空腹血糖常>7.0mmol/L
餐后2小时血糖常>10.0mmol/L
控制达标(空腹血糖4.4-7.0mmol/L,餐后血糖<10.0mmol/L)
其他
12. 并发症症状(可多选):
视力模糊
手脚麻木/刺痛
足部溃疡/伤口难愈
蛋白尿/泡沫尿
低血糖
无
其他
三、生活与治疗习惯
13. 用药情况:
规律服药
偶尔漏服
自行调整剂量
14. 血糖监测频率:
每天≥1次
每周2-4次
每月<2次
从不监测
15. 心理状态:
常焦虑/抑郁
偶尔情绪波动
心态平和
16. 睡眠质量:
失眠/易醒
睡眠浅/多梦
睡眠充足(6-8小时/晚)
17. 疫苗接种:
未接种流感疫苗/肺炎疫苗
已接种
18. 近期体检异常项(可多选):
肾功能异常
眼底病变
动脉粥样硬化
其他
【结语】
问卷已结束,感谢您的耐心填写!您的信息将帮助我们更好地为糖尿病患者提供健康指导。如有需要,可联系社区医生获取个性化建议。
关闭
更多问卷
复制此问卷