60岁糖尿病老年人健康体检调查问卷

【导入语】您好!本问卷旨在了解60岁以上糖尿病患者的健康状况及危险因素,以便提供更精准的健康管理建议。问卷采用匿名形式,数据仅用于健康研究。请根据实际情况作答,感谢您的支持!
一、基本信息
1. 性别:
2. 确诊糖尿病时长:
二、危险因素调查
3. 家族病史:
4. 近一年体重变化:
5. 饮食习惯(可多选):
6. 运动频率:
7. 吸烟史:
8. 饮酒习惯:
9. 血压情况:
10. 血脂情况:
11. 血糖控制情况:
12. 并发症症状(可多选):
三、生活与治疗习惯
13. 用药情况:
14. 血糖监测频率:
15. 心理状态:
16. 睡眠质量:
17. 疫苗接种:
18. 近期体检异常项(可多选):
【结语】
问卷已结束,感谢您的耐心填写!您的信息将帮助我们更好地为糖尿病患者提供健康指导。如有需要,可联系社区医生获取个性化建议。
更多问卷 复制此问卷