南宁市兴宁区平云路小学学生心理健康调查问卷

尊敬的家长：

      您好！家校携手是孩子成长的坚实桥梁。为全面关注孩子的身心健康，及时了解新学期适应情况，我们诚挚地邀请您参与本次问卷调查。本问卷匿名填写，所有信息将严格保密，仅用于辅助教师提供更好的教育支持，感谢您的配合！

1.孩子姓名
2.孩子性别
3.孩子班级
4. 填写人与学生关系：
5.有无以下特殊体质（以医院诊断为主）
6.有无过敏源（以医院诊断为主）
7.您孩子不宜参加的学校活动有(比如长跑、跑操、跳绳、篮球、足球等)有哪些?没有则写无
8.孩子是否有其他精神状态诊断（以医院诊断为主）

9.近期，您的家庭生活是否发生重大变化（如家庭成员结构、居住地、父母工作状态等）？

请选择
10.您认为您与孩子目前的亲子关系如何？

11.您平均每天与孩子进行有效交流（如聊天、游戏、阅读等）的时间大约是？

12.当孩子遇到挫折或情绪低落时，他/她通常会如何表现？

13.孩子对于新学期的到来，整体态度是？

14.在完成家庭作业或学习任务时，孩子通常表现为？

15您认为孩子目前承受的学习压力主要来源于？（可多选）

16.孩子近期的情绪状态整体如何？

17.孩子是否愿意与您分享在学校里与同学、老师之间发生的事？

18.您觉得孩子在与他人交往中表现如何？

19.据您了解，孩子与同学的关系如何？

20.孩子使用电子产品（手机、平板、电脑等）的主要用途是？（可多选）

21.您最希望老师在新学期关注您孩子哪方面的成长？或者您还有哪些需要特别说明的情况？（如孩子的优点、特长、特定的烦恼或需要特别留意的地方）

       如果有需要，请拨打心理热线，全国统一心理援助热线12356、青少年心理服务咨询热线12355、南宁市未成年人心理健康辅导中心咨询热线0771-2628005、南宁市心理援助热线0771-3290001.
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