翔安区民安第一中心幼儿园\n肥胖儿童家庭饮食运动情况调查表

尊敬的家长：您好，您的孩子体检中有肥胖现象，为了做好幼儿园肥胖儿童管理工作,促进幼儿身心健康发展，请您如实填写问卷，谢谢配合。问卷结果将对幼儿个人信息保密。
幼儿姓名：
所在班级
性别：
二、幼儿在家饮食习惯
1.您的孩子的进食速度（以一份正餐为例）:
2.您的孩子吃零食的情况:
3.您的孩子晚餐后有无加餐或宵夜的情况（除了水以外的一切食品）:
4.您的孩子喜欢吃的食品
  • 非常喜欢
  • 喜欢
  • 一般
  • 不喜欢
甜食:
肉类:
方便食品(如方便面、快餐、油炸类):
饮料（含糖饮料、含糖奶）:
水果:
绿叶青菜：
大米饭（含番薯等主食）：
5.您是否积极干预孩子的饮食习惯？
三、幼儿在家运动情况
1.您的孩子喜欢户外运动吗？
2.您的孩子户外活动情况？
3.您的孩子周末或假期户外活动时间
四、家庭情况
1.幼儿日常主要照管人(请在是的上方打√):
2.两系三代亲属中有无明显肥胖者：
3.您认为孩子目前体重属:
4.您会经常用零食或者吃的来奖励或惩罚孩子:
5.您认为肥胖对孩子有危害吗?
3.您愿意支持、配合幼儿园一起做好肥胖儿矫治工作:
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