痛风患者黑金清风片用药效果随访问卷

第一部分：基本信息

1.您的性别：
2. 2.年龄：_______ 周岁
3. 3.病程：_______ 年（首次确诊时间：_______年_______月）
4.
第二部分：用药记录
1.每日服用黑金清风片剂量______片/日
5. 2.开始服用日期：___年___月___日
3.是否规律服用？

4.同时是否服用其他降尿酸产品？

 
9. 服用非布司他的剂量：____mg/日
10. 服用别嘌醇的剂量：____mg/日
11. 服用苯溴马隆的剂量：____mg/日
12. 服用丙磺舒的剂量：____mg/日
13. 服用多替雷诺的剂量：____mg/日
14. 服用碳酸氢钠的剂量：____mg/日
15. 服用枸橼酸氢钾钠的剂量：____mg/日
16. 服用拉布力酶的剂量：____mg/日
17. 服用普瑞凯希的剂量：____mg/日

5.其他：急性期用药

19. 急性期服用药物剂量：秋水仙碱______mg/日

20. 急性期服用药物剂量：NSAIDs___mg/日
21. 急性期服用药物剂量：糖皮质激素___mg/日
22.

第三部分：关键效果指标

1.尿酸水平

服药前最近一次检测：___ μmol/L（检测日期：___年___月___日）

服药后最近一次检测：___μmol/L（检测日期：___年___月___日）

尿酸水平是否达到目标值？（<360μmol/L）
2.疼痛评估（24小时内最剧烈疼痛）（0=无痛，10=剧痛）
服药前疼痛打分
0
10
服药后疼痛打分
0
10
疼痛部位变化
第四部分：副作用监测（近一个月内）
1.是否出现不适？
27. 2.如有不适，症状出现时间：用药后___天，持续时长___天
 
3.是否曾因不适而停止服用黑金清风片?
第五部分：生活方式
1.服药期间，您的饮水量是否有增加？（近1个月）
2.饮酒频率

3.高嘌呤饮食控制

第六部分：肾功能检查意愿

1.是否愿意接受免费肾功能检查？

希望检查时间（可多选）：

2.最近是否进行肾功能检查
36.

血肌酐：___ μmol/LeGFR：___ ml/min/1.73m²

第七部分：患者自评


1.对黑金清风片的整体满意度（1=不满意，5=非常满意）
0
5
2.您目前最关心或最希望改善的痛风问题是什么？
更多问卷 复制此问卷