农村小学留守儿童不良行为习惯现状调查问卷（教师卷）
一、基本信息
1.您所任教的年级是（ ）【可多选】
A.一年级
B.二年级
C.三年级
D.四年级
E.五年级
F.六年级
2.您的学历是（ ）
A.大专
B.本科
C.硕士及以上
3.您的教龄是（ ）
A.5年及以下
B.6—10年
C.11—15年
D.16—20年
E.21年及以上
4.您现在担任班主任（ ）
A.是
B.否
5. 您班级中留守儿童数量是（ ）
A. 1-3人
B. 4-6人
C. 7-10人
D. 10人以上
二、调查内容
1.您班级的留守儿童是否频繁出现课堂走神、交头接耳的情况（ ）
A. 是
B. 否
2.留守儿童完成作业时，以下哪种情况是最常见的（ ）
A. 按时独立完成
B. 偶尔抄袭
C. 经常漏做
D. 频繁延迟提交
3.您班级留守儿童的学习工具（书包、文具）摆放情况是怎样的（ ）
A. 始终整齐
B. 基本整齐
C. 偶尔混乱
D. 长期混乱
4.留守儿童是否主动参与课堂互动（如举手回答问题、小组讨论）（ ）
A. 经常主动
B. 偶尔主动
C. 很少主动
D. 从不主动
5.您是否观察到部分留守儿童存在个人卫生不佳（如衣物脏乱、不按时刷牙）的情况（ ）
A. 是
B. 否
6.留守儿童的作息规律程度是怎样的（ ）
A. 每天按时到校，无迟到早退
B. 偶尔迟到
C. 经常迟到
D. 曾出现逃课缺课
7.您班级留守儿童是否经常用零花钱购买零食代替正餐（ ）
A. 经常
B. 偶尔
C. 很少
D. 从不
8.留守儿童是否主动承担力所能及的班级劳动（如打扫卫生、整理图书）（ ）
A. 经常主动
B. 偶尔主动
C. 很少主动
D. 从不主动
9.留守儿童与同伴交往时，是否频繁出现争执、打闹行为（ ）
A. 是
B. 否
10.留守儿童对教师的礼貌程度是怎样的（ ）
A. 主动问候，礼貌回应
B. 教师主动问候才回应
C. 很少回应
D. 拒绝回应
11.您班级留守儿童是否存在破坏校园公共设施（如桌椅、门窗、绿植）的情况（ ）
A. 经常出现
B. 偶尔出现
C. 很少出现
D. 从未出现
12.以下哪些行为在您班级留守儿童中较为常见（ ）【多选】
A. 孤立同学
B. 不服从班级管理
C. 课间追逐打闹
D. 主动帮助同学
E. 推卸班级任务
F. 说谎隐瞒错误
G. 爱护班级公物
13.您认为留守儿童不良行为习惯的主要影响因素是（ ）【多选】
A. 监护人家教方式不当
B. 缺乏父母陪伴引导
C. 学校管理力度不足
D. 同伴不良影响
E. 社会环境干扰
F. 自身自制力薄弱
G. 其他 （请填写）
14.您是否尝试过针对留守儿童不良行为习惯开展专项引导（如谈心、行为训练）（ ）
A. 是
B. 否
15.您认为学校目前的管理措施对改善留守儿童不良行为习惯是否有效（ ）
A. 效果显著
B. 有一定效果
C. 效果微弱
D. 无任何效果
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