上海市金山区社会福利院家庭照护床位服务满意度调查问卷

尊敬的长者/长者家属:
       您好！为持续优化上海市金山区社会福利院家庭照护床位服务质量，切实保障您的合法权益与照护需求，依据《关于积极推动本市家庭照护床位规范发展的实施意见》（沪民规〔2023〕11号）要求及我院家庭照护床位服务推进规划，特开展本次满意度调查。您的真实反馈是我们改进工作、监督服务承接方（上海金山区山阳镇爱托家为老服务社）的重要依据，问卷匿名填写，数据仅用于服务评估，请放心如实作答。感谢您的支持与配合！
一、基础信息

1. 您与服务对象的关系： 

2.家庭照护床位服务时长：
二、服务质量评价
1.护理员上门服务的准时性：
2.护理服务（如温水擦浴、洗发等）的专业程度：
3.服务内容与前期约定的一致性：
4.护理员应对突发情况（如老人身体不适）的处理能力
三、护理员态度评价
1.护理员与服务对象沟通的耐心程度
2.护理员对服务对象的尊重与关怀程度

3. 护理员听取服务对象及家属意见的态度

4. 护理员在服务过程中的礼貌用语与行为规范

5. 护理员对服务对象隐私的保护情况

四、收费与合规情况调查

1. 服务过程中，承接方（上海金山区山阳镇爱托家为老服务社）是否存在违规收费（如额外收取服务费、设备使用费等未约定费用）情况？

2. 护理员是否有过索要红包、礼品或暗示收取额外好处的行为？ 

五、意见与建议

1.您认为当前家庭照护床位服务中需要改进的方面有何建议或意见?
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