炎症性肠病患者焦虑抑郁状态的现状及影响因素研究问卷

尊敬的患者朋友：

您好！非常感谢您在就诊期间对本次研究的支持！真诚希望您能抽出宝贵的时间参与本次调研并给予建议！

本次是针对《炎症性肠病患者焦虑抑郁状态的现状及影响因素研究》的问卷调查。主要评估您的疾病和心理状况，您所提供的资料对疾病的控制具有重要作用。我们希望通过一份匿名调查问卷了解您的焦虑抑郁现状及相关因素，恳请能得到您的配合和支持。如果您同意参与，请根据您的实际情况逐项填写下面的问卷，大概花费15分钟左右的时间。您提供的信息对于优化炎症性肠病患病群体的心理指导具有重要意义。我们向您承诺：

1、参与本研究完全自愿，您有权拒绝或中途退出。

2、拒绝或中途退出对您的治疗和护理不会有任何影响。

3、我们对您填写的信息将绝对保密和妥善保管，且仅供本研究使用。

如果您已充分了解知情同意的内容，并自愿参与本研究请您认真完成以下问卷调查！感谢您的配合和支持！

请您结合自身情况，如实回答下列问题。
1、您的性别？
2、您的年龄？
3、您的婚姻状况？
4、您的文化程度？
5、您的职业状况？
6、您的家庭居住地？
7、您的居住方式？
8、您的医疗付费方式？
9、家庭人均月收入(元/月)？
10、本次就诊为该疾病的第几次就诊？
以下题目由研究者协助患者共同完成。
11、您的疾病类型？
12、您患炎症性肠病的病程多久了？
13、您疾病确诊至今多久了？
14、您目前的疾病状态？
15、有无炎症性肠病相关并发症？
16、您有哪些疾病并发症？
17、目前是否药物治疗？
18、目前使用什么药物治疗？
请阅读下面每项内容，并根据自己过去两周时间的感受作答，对每个问题不必思考过长时间，对每一项立即回答比长时间考虑的回答更准确。
1、我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目.
2、我突然发现恐慌感
3、我对一切都是乐观地向前看
4、我有点坐立不安，好像感到非要活动不可
5、我的心中充满烦恼
6、我感到愉快
7、我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
8、我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕事情要发生。
9、我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
10、我感到紧张(或痛苦)
11、我能够安逸而轻松地坐着
12、我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣
13、我好像感到情绪在渐渐低落
14、我有一种不好感觉，胃内不适想吐
本问卷是用来询问您最近2周炎症性肠病引起的肠道症状和全身症状，您的总体情感和社会功能，一共设置32个选择题，包括1-7分由重到轻不同程度的选项，认真阅读每个选项，并选择最能反映您感受的答案。
1、您的大便次数有多频繁？
2、您有多少时间出现稀便的情况?
3、您有多少时间因腹部绞痛而烦恼?
4、您有多少时间因腹痛而烦恼?
5、大量放屁对您来说是多大的问题?
6、您有多少时间因腹胀而烦恼?
7、您有多少时间出现便血的情况?
8、尽管肠道是空的，却仍感觉要上厕所，您有多少时间为此而烦恼?
9、您有多少时间因意外弄脏内裤而烦恼?
10、您有多少时间因恶心、胃部不适而烦恼?
11、您有多少时间受到疲劳、乏力或筋疲力尽感的影响?
12、您精力如何?
13、您有多少时间感到身体不适?
14、您有多少时间因夜间不能安睡或夜间醒来而烦恼?
15、保持或达到你想要的理想体重对您来说是一多大问题?
16、 您有多少时间感到挫折、不耐烦或烦躁不安?
17、您有多少时间担心您的肠道问题可能需要手术治疗?
18、您有多少时间因担心找不到厕所而烦恼?
19、您有多少时间感到抑郁或沮丧?
20、许多炎症性肠病的患者经常因为疾病而担心、忧虑。主要担心并发癌症、担心病情难以好转出现复发。您有多少时间感到这方面的担心、忧虑?
21、您有多少时间感到放松、没有压力?
22、您有多少时间因您的肠道问题而感到尴尬?
23、您有多少时间感到伤心流泪或心理难过?
24、您有多少时间因肠道问题而感到愤怒?
25、您有多少时间感到急躁易怒?
26、您有多少时间感到缺乏他人的理解.请挑选一项：
27、您对个人生活感到有多中意、幸福或高兴？
28、您有多少时间因肠道问题而不能上学或工作?
29、您有多少时间因肠道问题而不得不推迟或取消社交活动?
30、肠道问题给您原本想参加的休闲或体育运动带来多大困难?
31、您的肠道问题在多大程度上限制了您的性生活?
32、您有多少时间因您想要去的场所附近没有厕所而去不了?
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