2025年秋季文山小学一二三年级心理健康普查问卷

尊敬的家长：
       您好！
       为掌握我校学生心理健康水平，及早发现存在的心理问题，及时给予心理援助，帮助同学们健康成长，学校决定开展2025年秋季学生心理健康普查工作。在本次普查工作中，您孩子的所有信息将会被严格保密，仅用于了解我校学生的心理特点，为更好地为学生开展心理健康教育与服务工作提供科学依据。
       愿我们共同携手，做好心理防护。谢谢您的配合！
       
       
文山小学心理健康普查工作小组
2025.09



       注：此问卷只可填写一次，请认真对待！



1. 学生姓名
2. 学生所在年级
3. 学生所在班级
4. 家庭结构
5. 是否为留守儿童?（指父母长期在外地工作或其他原因导致长时间独自在家）
6. 主要抚养人
7. 是否为独生子女
8. 孩子现在的生活中是否存在家庭困难的状况?（如家庭经济困难等）
9. 孩子在学习中是否遇到困难?（如阅读障碍、有过留级或重读经历等）
10. 孩子是否被身体方面的不适或疾病长期困扰?
11. 孩子曾在医院精神或心理门诊确诊过吗?（如选是，请注明具体诊断结果，如发育迟缓、注意力不集中等）
12. 孩子和父母的关系如何
       为了更好地了解您孩子的心理健康状况，请您配合我们准确填写。以下有一些关于您孩子平时或一贯表现情况的描述，共48项。请认真思考，根据你所观察到的孩子的实际情况，选出最适合您孩子情况的选项。本项完成大约需10~15分钟时间。

       选项解释：①无：近半年从来没有发生过。②稍有：近半年少有、偶尔发生。③相当多：近半年经常发生。 ④很多：近半年发生次数非常多，在家庭或学校都会出现。   

       选项没有对错好坏之分，只用于了解我校学生的心理特点，并更好地为学生开展心理健康教育与服务工作提供依据。希望您如实认真完成，感谢您的配合！
13. 有某种小动作(如咬指甲、吸手指、拉头发、拉衣服上的布毛)
14. 对大人粗鲁无礼
15. 与朋友或者同学合不来
16. 易兴奋、易冲动
17. 做事情喜欢指手画脚，爱把持
18. 吸吮或咬嚼(拇指、衣服、毯毛)
19. 容易或经常哭叫
20. 脾气很大，容易被激怒
21. 喜欢空想，做白日梦
22. 学习困难
23. 扭动不停，总觉得“局促不安”
24. 害怕新情况、新环境、陌生人、陌生地方；害怕上学
25. 不安静，常常十分“活跃”
26. 破坏性
27. 说谎或说些无中生有的事情
28. 害羞
29. 造成的麻烦比同龄孩子多，比其他孩子更容易闯祸
30. 和同龄儿童比语言能力较差(像婴儿说话、口吃、语言难以理解等)
31. 不承认错误或责怪别人
32. 爱争吵
33. 撅嘴和生气
34. 随意拿别人的东西，不告诉别人
35. 不服从老师与父母的要求或虽然做了但常常抱怨
36. 忧虑比别人多，比别人更害怕孤独、疾病、死亡
37. 不能坚持做完一件事
38. 容易感觉受了伤害
39. 欺负别人
40. 重复地做一件事
41. 残忍
42. 行为幼稚(自己会做的事也要人帮忙；好纠缠别人，需要成年人反复地向他保证)
43. 容易分心或注意力不集中
44. 头痛
45. 情绪变化迅速剧烈
46. 不喜欢或不遵从纪律或约束
47. 经常打架
48. 与兄弟姐妹不能很好相处
49. 碰到困难或挫折容易放弃
50. 打扰其他儿童
51. 总是不高兴
52. 有饮食问题(食欲不佳、边吃饭边起身玩)
53. 胃痛、肚子痛
54. 有睡眠问题(总不容易入睡，起床太早，半夜起床)
55. 常常觉得这里疼那里痛
56. 会出现恶心或呕吐
57. 在家里总觉得受了骗
58. 自夸或吹牛
59. 常假想自己受到了威胁
60. 有大便问题(腹泻、排便不规则、便秘)
请再次确认您孩子的姓名、班级，谢谢！
61. 学生姓名
62. 学生年级
63. 学生班级
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