农村小学留守儿童不良行为习惯现状调查问卷（学生卷）
一．基本信息
1.你的性别是（ ）
A. 男
B. 女
2.你所在的年级是（ ）
A. 一年级
B. 二年级
C. 三年级
D. 四年级
E. 五年级
F. 六年级
3. 你的父母目前是否在外工作（ ）
A. 是（父母双方都在外）
B. 是（父亲在外，母亲在家）
C. 是（母亲在外，父亲在家）
D. 否
4.课后，你是否会主动复习当天学的知识或预习第二天的内容（ ）
A. 是（每天都做）
B. 是（经常做）
C. 否（偶尔做）
D. 否（从不做）
5.你是否每天按时刷牙、洗脸，保持个人卫生（ ）
A. 是（每天都做到）
B. 是（经常做到）
C. 否（偶尔做到）
D. 否（从不做到）
6.你是否经常吃零食（如辣条、薯片）代替正餐（ ）
A. 是（几乎每天都这样）
B. 是（经常这样）
C. 否（偶尔这样）
D. 否（从来没有）
7.你是否会参与家里的家务劳动（如扫地、洗碗、整理房间）（ ）
A. 是（每天都做）
B. 是（经常做）
C. 否（偶尔做）
D. 否（从不做）
8.你是否有晚睡晚起、上课迟到的情况（ ）
A. 是（几乎每天都迟到）
B. 是（经常迟到）
C. 否（偶尔迟到）
D. 否（从不迟到）
9.和同学有矛盾时，你通常会怎么做（ ）【多选】
A. 主动和同学沟通，解决问题
B. 找老师帮忙
C. 吵架或打闹
D. 不理对方，冷战
E. 找其他同学“帮忙”出头
F. 自己忍下来
G. 其他 （请填写）
10.见到老师时，你是否会主动问好（如说“老师好”）（ ）
A. 是（每次都问好）
B. 是（经常问好）
C. 否（偶尔问好）
D. 否（从不问好）
11.你是否有过破坏校园物品的行为（如撕课本、弄坏课桌椅、摘花草）（ ）
A. 是（经常这样）
B. 是（偶尔这样）
C. 否（几乎没有）
D. 否（从来没有）
12.班级组织活动（如打扫卫生、运动会），你会怎么做（ ）
A. 主动参与，认真完成
B. 老师安排后才参与
C. 偶尔参与，经常偷懒
D. 从不参与
13.目前和你一起生活的人是？（ ）【多选】
A. 爷爷
B. 奶奶
C. 外公
D. 外婆
E. 爸爸或妈妈（一方在家）
F. 其他亲戚（如叔叔、阿姨）
G. 独自生活
14. 照顾你的人是否会经常问你在学校的学习情况（ ）
A. 是（每天都问）
B. 是（经常问）
C. 否（偶尔问）
D. 否（从不问）
15.你遇到困难（如和同学吵架、学习不会）时，是否会告诉照顾你的人（ ）
A. 是（每次都告诉）
B. 是（经常告诉）
C. 否（偶尔告诉）
D. 否（从不告诉）
16.照顾你的人是否会规定你的睡觉、起床时间（ ）
A. 是（有明确规定，严格遵守）
B. 是（有规定，偶尔遵守）
C. 否（没有规定，自己安排）
D. 否（不管我作息）
17.你是否喜欢学校的老师（ ）
A. 是（所有老师都喜欢）
B. 是（喜欢大部分老师）
C. 否（只喜欢少数老师）
D. 否（不喜欢任何老师）
18.老师是否经常表扬你（如学习进步、遵守纪律）（ ）
A. 是（经常表扬）
B. 是（偶尔表扬）
C. 否（很少表扬）
D. 否（从不表扬）
19.你在学校遇到不开心的事（如被同学欺负、学习压力大），是否会找老师说（ ）
A. 是（每次都找老师）
B. 是（经常找老师）
C. 否（偶尔找老师）
D. 否（从不找老师）
20.你是否觉得学校的活动（如班会、兴趣课、运动会）有趣（ ）
A. 是（非常有趣，都想参加）
B. 是（大部分有趣，愿意参加）
C. 否（少数有趣，偶尔参加）
D. 否（都没兴趣，不想参加）
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