黑果枸杞发酵草本饮润肠通便效果阶段性问卷
您好！我们正在进行一项关于黑果枸杞发酵草本饮润肠通便效果阶段性测试调研，旨在了解您对此次产品试用体感的反馈，您的宝贵意见将对我们的产品研发和市场推广提供重要参考。谢谢大家！
（特别声明，所有问卷均为匿名填写，数据及结果都会做保密处理）
您的性别是？
女
男
您的年龄范围是？
18-25岁
26-35岁
36-45岁
45岁以上
未服用该产品时
您一周内每天排便次数
1次
2次
3次
4次
5次
＞5次
在服用此产品前一周内有无便秘、腹泻情况
腹泻
便秘
排便正常
排便情况
轻微困难，需稍加用力
中度困难，用力才能排便
重度困难，用力仍难以排便
极重度困难，无法自主排便
您此次服用剂量为
100ml/天 服用2天
200ml/天 服用2天
300ml/天 服用2天
500ml/天 服用2天
100ml/天服用第一天
您当天排便次数
1次
2次
3次
4次
5次
＞5次
100ml/天服用第一天
您服用这款产品体感表现如何？
肚子咕噜咕噜响
排气次数增加
腹胀
腹泻
无明显反应变化
其他症状请详细描述
腹泻频率？
1次
2次
3次
4次
5次及以上
第一天便秘症状改善主观评价
无改善，症状加重
轻微改善，症状无明显变化
中度改善，症状明显减轻
显著改善，症状基本消失
100ml/天服用第二天
您当天排便次数
1次
2次
3次
4次
5次
＞5次
100ml/天服用第二天
您服用这款产品体感表现如何？
肚子咕噜咕噜响
排气次数增加
腹胀
腹泻
无明显反应变化
其他症状请详细描述
腹泻频率？
1次
2次
3次
4次
5次及以上
第二天便秘症状改善主观评价
无改善，症状加重
轻微改善，症状无明显变化
中度改善，症状明显减轻
显著改善，症状基本消失
200ml/天服用第一天
您当天排便次数
1次
2次
3次
4次
5次
＞5次
200ml/天服用第一天
您服用这款产品体感表现如何？
肚子咕噜咕噜响
排气次数增加
腹胀
腹泻
无明显反应变化
其他症状请详细描述
腹泻频率？
1次
2次
3次
4次
5次及以上
200ml/天服用第二天
您当天排便次数
1次
2次
3次
4次
5次
＞5次
200ml/天服用第二天
您服用这款产品体感表现如何？
肚子咕噜咕噜响
排气次数增加
腹胀
腹泻
无明显反应变化
其他症状请详细描述
腹泻频率？
1次
2次
3次
4次
5次及以上
300ml/天服用第一天
您当天排便次数
1次
2次
3次
4次
5次
＞5次
300ml/天服用第一天
您服用这款产品体感表现如何？
肚子咕噜咕噜响
排气次数增加
腹胀
腹泻
无明显反应变化
其他症状请详细描述
腹泻频率？
1次
2次
3次
4次
5次及以上
300ml/天服用第二天
您当天排便次数
1次
2次
3次
4次
5次
＞5次
300ml/天服用第二天
您服用这款产品体感表现如何？
肚子咕噜咕噜响
排气次数增加
腹胀
腹泻
无明显反应变化
其他症状请详细描述
腹泻频率？
1次
2次
3次
4次
5次及以上
500ml/天服用第一天
您当天排便次数
1次
2次
3次
4次
5次
＞5次
500ml/天服用第一天
您服用这款产品体感表现如何？
肚子咕噜咕噜响
排气次数增加
腹胀
腹泻
无明显反应变化
其他症状请详细描述
第一天腹泻频率？
1次
2次
3次
4次
5次及以上
500ml/天服用第二天
您当天排便次数
1次
2次
3次
4次
5次
＞5次
500ml/天服用第二天
您服用这款产品体感表现如何？
肚子咕噜咕噜响
排气次数增加
腹胀
腹泻
无明显反应变化
其他症状请详细描述
第二天腹泻频率？
1次
2次
3次
4次
5次及以上
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