大学生心理健康调查问卷

知情同意书

尊敬的受访者：

您好！这是一份关于大学生心理健康的调查问卷，旨在了解当前大学生的心理健康状况。您的参与将为我们推动学校-医院-家庭联动管理机制的完善提供重要依据。感谢您的支持！

为征求您本人同意参与本研究。您可在完全知情且自愿的前提下决定是否参与，参与过程中您有权拒绝回答部分问题或随时退出，我们将对您的信息严格保密。


请您确认是否同意参与本次研究：

1.健康状况调查表

姓 名

学校名称

请留下一个能联系到您的手机号码（本人或监护人手机号：___________）

性 别

请输入您的出生日期：

常住类型

民族
文化程度

本人婚姻状况

父母婚姻状况

父亲教育程度

母亲教育程度

医疗费用支付方式

是否贫困生

是否独生子女

平均每月生活费支出

家庭经济收入情况

体育锻炼

饮食习惯1

饮食习惯2

吸烟情况

饮酒情况

身高____cm

体重____Kg

腰围____cm

2.身体健康情况

1. 您是否患有心血管疾病？
疾病名称
患病年限：____年

该疾病症状控制情况

2. 您是否患有恶性肿瘤（近5年内）？
疾病名称
患病年限：____年

该疾病症状控制情况

3. 您是否患有呼吸系统疾病？
疾病名称
患病年限：____年

该疾病症状控制情况

4. 您是否患有神经系统疾病？
疾病名称
患病年限：____年

该疾病症状控制情况

5. 您是否患有消化系统疾病？
疾病名称
患病年限：____年

该疾病症状控制情况

6. 您是否患有泌尿系统疾病？
疾病名称
患病年限：____年

该疾病症状控制情况

7. 您是否患有内分泌系统疾病？
疾病名称
患病年限：____年

该疾病症状控制情况

8. 您是否患有风湿免疫系统疾病？
疾病名称
患病年限：____年

该疾病症状控制情况

9. 是否有以下关于行为与生活方式的情况？
患病年限：____年

该疾病症状控制情况

药名为：

该疾病症状控制情况

疾病名称
患病年限：____年

该疾病症状控制情况

10. 您是否患有眼耳鼻喉疾病？
疾病名称
患病年限：____年

该疾病症状控制情况

11. 您是否患有皮肤疾病？
疾病名称
患病年限：____年

该疾病症状控制情况

12. 您是否患有慢性健康疾病？
疾病名称
患病年限：____年

该疾病症状控制情况

13. 您是否患有慢性传染性疾病？
疾病名称
患病年限：____年

该疾病症状控制情况

14. 您是否患有骨骼系统疾病？
疾病名称
患病年限：____年

该疾病症状控制情况

15. 您是否患有以下精神疾病？
患病年限：____年

该疾病症状控制情况

患病年限：____年

该疾病症状控制情况

患病年限：____年

该疾病症状控制情况

其他精神疾病名称为：
患病年限：____年

该疾病症状控制情况

3.匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）

指导语：您好！这里有一些关于您在过去一个月的睡眠问题。请选择最符合您过去1个月实际睡眠情况的答案。

3.1在最近一个月中，您晚上上床睡觉通常是_______点钟。
3.2在最近一个月中，您每晚通常要多长时间才能入睡（从上床到入睡）：_______分钟。
3.3在最近一个月中，您每天早上通常_______点钟起床。
3.4在最近一个月中，您每晚实际睡眠的时间为_______小时（注意不等同于卧床时间，可以有小数）。
标题
  • 无
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
A.入睡困难（不能在30分钟内入睡）
B.夜间易醒或早醒
C.夜间去厕所
D.呼吸不畅
E.咳嗽或鼾声高
F.晚上睡觉感觉冷
G.晚上睡觉感到太热
H.做噩梦
I.疼痛不适
J.其他影响睡眠的事情
3.6在最近一个月中，总的来说您认为自己的睡眠质量：
3.7近一个月，您用药物催眠的情况
3.8近一个月，您常感到困倦吗？
3.9近一个月，您做事的精力不足吗？

4. 艾森克人格问卷简式量表

说明：回答“是”时，就在“是”上打“ √ ”；回答“否”时，就在“否”上打“ √ ”。每个答案无所谓正确与错误。请根据您平时的情况，不要在每道题目上多思索，尽快完成作答。
  • 是
  • 否
1.您的情绪是否时起时落？
2.当您看到小孩或动物受挫折时，是否感到难受？
3.您是个健谈的人吗？
4.如果您说了要做什么事，是否不论此事可能如果不顺利您都总能遵守诺言？
5.您是否会无缘无故地感到“很惨”？
6.欠债会使您感到忧虑吗？
7.您是个生机勃勃的人吗？
8.您是否曾贪图过超过您应得的分外之物？
9.您是个容易被激怒的人吗？
10.您会服用能产生奇异或危险效果的药物吗？
11.您愿意认识陌生人吗？
12.您是否曾经有过明知自己做错了事却责备别人的情况？
13.您的感情容易受到伤害吗？
14.您是否愿意按照自己的方式行事，而不愿意按照规则办事？
15.在热闹的聚会中您能使自己放得开，使自己玩的开心吗？
16.您所有的习惯是否都是好的？
17.您是否常感到“极其厌倦”？
18. 良好的举止和整洁对你来说很重要吗？
19.在结交新朋友时，您经常是积极主动的吗？
20.您是否有过随口骂人的时候？
21.您认为自己是一个胆怯不安的人吗？
22.您是否认为婚姻是不合时宜的，应该废除？
23.您是否很容易地给一个沉闷的聚会注入活力？
24.您曾毁坏或丢失过别人的东西吗？
25.您是个忧心忡忡的人吗？
26.你爱和别人合作吗？
27.在社交场合您是否倾向于待在不显眼的地方？
28.如果在您的工作中出现了错误，您知道后会感到忧虑吗？
29.您讲过别人的坏话或脏话吗？
30.您认为自己是个神经紧张或“弦绷得过紧”的人吗？
31.您是否觉得人们为了未来有保障，而在储蓄和保险方面花费的时间太多了？
32.您是否喜欢和人们相处在一起？
33.当您还是个小孩子的时候，您是否曾有过对父母耍赖或不听话的行为？
34.在经历了一次令人难堪的事之后，您是否会为此烦恼很长时间？
35.您是否努力使自己对人不粗鲁？
36.您是否喜欢在自己周围有许多热闹和令人兴奋的事情？
37.您曾在玩游戏时做过弊吗？
38.您是否因自己的“神经过敏”而感到痛苦？
39.您愿意别人害怕自己吗？
40.您曾经利用过别人吗？
41.您是否喜欢说笑话和谈论有趣的事？
42.您是否时常感到孤独？
43.您是否认为遵循社会规范比按照个人方式行事更好一些？
44.在别人眼里，您总是充满活力的吗？
45.您总能做到言行一致吗？
46.您是否时常被负疚感所困扰？
47.您有时将今天该做的事情拖到明天去做吗？
48.您能使一个聚会顺利进行下去吗？

5. 精神疾病病史

1.1您本人是否患过精神疾病？
若患过，请选择疾病类型（可多选）：
1.2您的父母是否患过精神疾病？
若患过，请选择疾病类型（可多选）：
1.3您的兄弟/姐妹是否患过精神疾病？
若患过，请选择疾病类型（可多选）：
1.4您其他有血缘的亲属是否患过精神疾病？
若患过，请选择疾病类型（可多选）：
2.您现在是否正在罹患抑郁症？

2.1您是否曾经去正规医院或心理科接受过抑郁症的诊断？

从第一次在医院或由医生诊断为抑郁症到现在，共多长时间： _____月

您是否曾经去正规医院接受过抑郁症的治疗？

具体接受过哪些治疗（可多选）？

是否曾经复发过，复发次数为：

6. 症状自评量表（SCL-90）
请问您之前是否已在电脑上完成《症状自评量表SCL-90》的测试？

指导语：以下是您“现在”或“最近一个星期”的实际自觉症状，量表中“轻、中、重”的具体涵义由您自己去体会，在最适合您本人情况的数字上打“√”。每一个项目均采取级评分，具体说明如下：

没有：自觉并无该项问题（症状）；

很轻：自觉有该问题，但发生得并不频繁、严重；

中等：自觉有该项症状，其严重程度为轻到中度；

偏重：自觉常有该项症状，其程度为中到严重；

严重：自觉该症状的频度和强度都十分严重。

  • 没有
  • 很轻
  • 中等
  • 偏重
  • 严重
1头痛
2神经过敏、心中不踏实
3头脑中有不必要的想法或字句盘旋
4头晕或晕倒
5对异性的兴趣减退
6对旁人责备求全
7感到别人能控制您的思想
8责怪别人制造麻烦
9忘性大
10担心自己的衣饰整齐及仪态的端正
11容易烦恼和激动
12胸痛
13害怕空旷的场所或街道
14感到自己的精力下降，活动减慢
15想结束自己的生命
16听到旁人听不到的声音
17发抖
18感到大多数人都不可信任
19胃口不好
20容易哭泣
21同异性相处时感到害羞不自在
22感到受骗，中了圈套或有人想抓住您
23无缘无故地突然感到害怕
24自己不能控制地大发脾气
25怕单独出门
26经常责怪自己
27腰痛
28感到难以完成任务
29感到孤独
30感到苦闷
31过分担忧
32对事物不感兴趣
33感到害怕
34您的感情容易受到伤害
35旁人能知道您的私下想法
36感到别人不理解您、不同情您
37感到人们对您不友好，不喜欢您
38做事必须做得很慢以保证做得正确
39心跳得很厉害
40恶心或胃部不舒服
41感到比不上他人
42肌肉酸痛
43感到有人在监视您、谈论您
44难以人睡
45做事必须反复检查
46难以做出决定
47怕乘电车、公共汽车、地铁或火车
48呼吸有困难
49一阵阵发冷或发热
50因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动
51脑子变空了
52身体发麻或刺痛
53喉咙有梗塞感
54感到前途没有希望
55不能集中注意力
56感到身体的某一部分软弱无力
57感到紧张或容易紧张
58感到手或脚发重
59想到死亡的事
60吃得太多
61当别人看着您或谈论您时感到不自在
62有一些不属于您自己的想法
63有想打人或伤害他人的冲动
64醒得太早
65必须反复洗手、点数
66睡得不稳不深
67有想摔坏或破坏东西的想法
68有一些别人没有的想法
69感到对别人神经过敏
70在商店或电影院等人多的地方感到不自在
71感到任何事情都很困难
72一阵阵恐惧或惊恐
73感到公共场合吃东西很不舒服
74经常与人争论
75单独一人时神经很紧张
76别人对您的成绩没有做出恰当的评价
77即使和别人在一起也感到孤单
78感到坐立不安心神不定
79感到自己没有什么价值
80感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的
81大叫或摔东西
82害怕会在公共场合晕倒
83感到别人想占您的便宜
84为一些有关性的想法而很苦恼
85您认为应该因为自己的过错而受到惩罚
86感到要很快把事情做完
87感到自己的身体有严重问题
88从未感到和其他人很亲近
89感到自己有罪
90感到自己的脑子有毛病

7. 席汉残疾量表（SDS）

指导语：请根据您过去一周的情况进行选择，请选择相应的分数（0代表“一点也不”；1、2、3代表“轻度”，4、5、6代表“中度”，7、8、9代表“明显”，10代表“严重”）
  • 一点也不
  • 1轻度
  • 2轻度
  • 3轻度
  • 4中度
  • 5中度
  • 6中度
  • 7明显
  • 8明显
  • 9明显
  • 10严重
1.在过去一周内，我因为此疾病外的原因已经无法进行任何工作/学习
2.这些疾病症状已经影响到了您的日常生活/娱乐活动
3.这些症状已经影响到了您的家庭生活/家庭责任

无法工作或学习天数：上周内共______ 天因疾病症状使您不能上学或工作或不能履行日常责任？

8. 领悟社会支持量表（PSSS）

指导语：请根据生活中你的真实感受，选择最符合的一项。

  • 极不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 极其同意
1.在我遇到问题时，有些人（老师、亲戚、同学）会出现在我身旁
2.我能够与有些人（老师、亲戚、同学）共享快乐与忧伤
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助
4.在需要时，我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
5.当我有困难时，有些人（老师、亲戚、同学）是安慰我的真正源泉
6.我的朋友能真正的帮助我
7.在发生困难时，我可以依靠我的朋友们
8.我能与自己的家庭谈论我的难题
9.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
10.在我的生活中，有些人（老师、亲戚、同学）关心着我的感情
11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
12.我能与朋友们讨论自己的难题

9. 网络成瘾评定条目

指导语：过去一个月内的情况

  • 几乎没有
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.觉得上网的时间比你预期的要长吗？
2.你会因为上网忽略自己要做的事情吗？
3.你更愿意上网而不是和亲密的朋友呆在一起吗？
4.你经常在网上结交新朋友吗？
5.生活中朋友、家人会抱怨你上网时间太长吗？
6.你因为上网影响学习了吗？
7.你是否会不顾身边需要解决的一些问题而上网查Email或看留言？
8.你因为上网影响到你的日常生活了吗？
9.你是否担心网上的隐私被人知道？
10.你会因为心情不好去上网吗？
11.你在一次上网后会渴望下一次上网吗？
12.如果无法上网你会觉得生活空虚无聊吗？
13.你会因为别人打搅你上网发脾气吗？
14.你会上网到深夜不去睡觉吗？
15.你在离开网络后会想着网上的事情吗？
16.你在上网时会对自己说：“就再玩一会吗？”
17.你会想方法减少上网时间而最终失败吗？
18.你会对人隐瞒你上网多长时间吗？
19.你宁愿上网而不愿意和朋友们出去玩吗？
20.你会因为不能上网变得烦躁不安，喜怒无常，而一旦能上网就不会这样吗？

10. 简易应对方式问卷

指导语：以下列出的是当您在生活中经受到挫折打击，或遇到困难时可能采取的态度和做法。请您仔细阅读每一项，然后在右边选择回答，“不采取”为0，“偶尔采取”为1，“有时采取”为2，“经常采取”为3，请选择最适合您本人情况。

  • 不采取
  • 偶尔采取
  • 有时采取
  • 经常采取
1.通过工作学习或一些其他活动解脱
2.与人交谈，倾诉内心烦恼
3.尽量看到事物好的一面
4.改变自己的想法，重新发现生活中什么重要
5.不把问题看得太严重
6.坚持自己的立场，为自己想得到的斗争
7.找出几种不同的解决问题的方法
8.向亲戚朋友或同学寻求建议
9.改变原来的一些做法或自己的一些问题
10.借鉴他人处理类似困难情景的办法
11.寻求业余爱好，积极参加文体活动
12.尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒
13.试图休息或休假，暂时把问题（烦恼）抛开
14.通过吸烟、喝酒、服药或吃东西来解除烦恼
15.认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待
16.试图忘记整个事情
17.依靠别人解决问题
18.接受现实，因为没有其他办法
19.幻想可能会发生某种奇迹改变现状
20.自己安慰自己

11. 青少年自我伤害问卷

指导语：在过去1个月内，你有无以下行为：

  • 没有
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.故意掐伤自己
2.故意抓伤自己
3.故意用头撞硬物（如墙、书桌、树）
4.故意用拳头打墙、桌子、窗户或地板等硬物
5.故意用拳头、巴掌或较硬的物体打伤自己
6.故意用针或刺伤自己（如用针、订书器、笔尖等）（不包括打耳洞）
7.故意割伤自己（如刀片、玻璃等）
8.故意咬伤自己
9.故意拽掉自己头发
10.故意烧伤或烫伤自己（如用烟头、开水、打火机或火柴等）
11.故意用东西摩擦皮肤使其出血或瘀血
12.故意在皮肤上刻字或符号（不包括纹身）

你做出以上伤害自己的行为，是因为：

  • 完全不符合
  • 不符合
  • 不确定
  • 符合
  • 完全符合
1.表达自己的愤怒
2.逃避自己不喜欢或不开心的事情（如逃避上学、做作业或劳动等）
3.让自己觉得不孤独
4.缓解压力或焦虑的心情
5.自我惩罚或赎罪的方式
6.能带来快乐、享受，让自己感觉很好
7.控制自己，使自己冷静下来
8.吸引别人的注意
9.报复别人
10.只有这样自己才不会去伤害别人
11.保护自己不受别人的攻击
12.能帮助自己停止不好的想法和念头
13.朋友曾经这样做过
14.有伤害自己的欲望，且无法停止
15.获得他人的理解
16.应对悲伤失望的情绪
17.表现自己的绝望和无助
18.让其他人做出改变
19.从麻木和虚幻中逃脱出来

12. Beck自杀意念量表

指导语：下列项目是一些有关您对生命和死亡想法的问题，请您思考最近一周是如何感觉的，请根据您的情况选择最合适的答案。

1您希望活下去的程度如何？（最近一周）

2您希望活下去的程度如何？（最消沉、最忧郁的时候）

3您希望死去的程度如何？（最近一周）

4您希望死去的程度如何？（最消沉、最忧郁的时候）

5您要活下去的理由胜过您要死去的理由吗？（最近一周）

6您要活下去的理由胜过您要死去的理由吗？（最消沉、最忧郁的时候）

7您主动尝试自杀的愿望程度如何？（最近一周）

8您主动尝试自杀的愿望程度如何？（最消沉、最忧郁的时候）

9您希望外力结束自己生命，即有“被动自杀愿望”的程度如何？（如，希望一直睡下去不再醒来、意外地死去等）（最近一周）

10您希望外力结束自己生命，即有“被动自杀愿望”的程度如何？（如，希望一直睡下去不再醒来、意外地死去等）（最消沉、最忧郁的时候）

11您的这种自杀想法持续存在多长时间？（最近一周）

12您的这种自杀想法持续存在多长时间？（最消沉、最忧郁的时候）

13您自杀想法出现的频度如何？（最近一周）

14您自杀想法出现的频度如何？（最消沉、最忧郁的时候）

15您对自杀持什么态度？（最近一周）

16您对自杀持什么态度？（最消沉、最忧郁的时候）

17您觉得自己控制自杀想法、不把它变成行动的能力如何？（最近一周）

18您觉得自己控制自杀想法、不把它变成行动的能力如何？（最消沉、最忧郁的时候）

19如果出现自杀想法，某些顾虑（如顾及家人、死亡不可逆转等）在多大程度上能阻止您自杀？（最近一周）

20如果出现自杀想法，某些顾虑（如顾及家人、死亡不可逆转等）在多大程度上能阻止您自杀？（最消沉、最忧郁的时候）

21当您想自杀时，主要是为了什么？（最近一周）

22当您想自杀时，主要是为了什么？（最消沉、最忧郁的时候）

23您想过结束自己生命的方法了吗？（最近一周）

24您想过结束自己生命的方法了吗？（最消沉、最忧郁的时候）

25您把自杀想法落实的条件或机会如何？（最近一周）

26您把自杀想法落实的条件或机会如何？（最消沉、最忧郁的时候）

27您相信自己有能力并且有勇气去自杀吗？（最近一周）

28您相信自己有能力并且有勇气去自杀吗？（最消沉、最忧郁的时候）

29您预计某一时间您确实会尝试自杀吗？（最近一周）

30您预计某一时间您确实会尝试自杀吗？（最消沉、最忧郁的时候）

31为了自杀，您的准备行动完成得怎样？（最近一周）

32为了自杀，您的准备行动完成得怎样？（最消沉、最忧郁的时候）

33您已着手写自杀遗言了吗？（最近一周）

34您已着手写自杀遗言了吗？（最消沉、最忧郁的时候）

35您是否因为预计要结束自己的生命而抓紧处理一些事情？如买保险或准备遗嘱。（最近一周）

36您是否因为预计要结束自己的生命而抓紧处理一些事情？如买保险或准备遗嘱。（最消沉、最忧郁的时候）

37您是否让人知道自己的自杀想法？（最近一周）

38您是否让人知道自己的自杀想法？（最消沉、最忧郁的时候）

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