老年人心理健康状况及影响因素调查问卷
尊敬的老年朋友:
您好!我们正在进行一项关于老年人健康与生活的调查研究，旨在了解您的身心健康状况及日常生活，以便为社区和政府部门提供参考，更好地为您和同龄人提供服务与支持。
本次调查采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，我们将对您的个人信息严格保密。答案没有对错之分，请您根据您的真实情况和感受放心填写。
1. 您的性别是？
男
女
2. 您的年龄是？
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80岁及以上
3. 您的文化程度是？
没上过学/识字不多
小学
初中
高中/中专/技校
大专及以上
4. 您的婚姻状况是？
已婚（有配偶）
丧偶
离婚
未婚
5. 您目前的居住情况是？
与配偶同住
与子女同住
与孙辈同住
独居
与其他亲属同住
住养老院
6. 您的主要经济来源是？
退休金/养老金
子女赡养
政府补贴
个人积蓄
其他
7. 您的健康状况自评如何？
很好
较好
一般
较差
很差
8. 您是否患有以下慢性疾病？（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病（如中风）
关节炎
慢性呼吸系统疾病（如哮喘、慢阻肺）
其他慢性病
无上述慢性病
9. 您平均每周参与的社交活动有哪些？（可多选）
与家人聚会
与朋友交往
参加社区组织的活动（如老年大学、兴趣班）
参与宗教或信仰活动
志愿者活动
其他社交活动
几乎不参加社交活动
10. 您日常的休闲娱乐方式有哪些？（可多选）
看电视/听广播
阅读书报/杂志
下棋/打牌/麻将
散步/慢跑/太极拳等运动
养花草/宠物
唱歌/跳舞/乐器
上网（看新闻、聊天、娱乐等）
其他
11. 您目前的睡眠质量如何？
很差
1
2
3
4
5
很好
12. 您认为以下哪些因素对老年人心理健康最重要？（每行选择一项）
非常不重要
不太重要
一般
比较重要
非常重要
家人的关心与陪伴
身体健康状况
经济收入稳定
社交活动丰富
生活环境舒适安全
13. 请对您近期的以下情绪状态进行评价（1分表示几乎没有，5分表示几乎总是）
1
2
3
4
5
感到心情低落、沮丧或绝望
感到紧张、焦虑或坐立不安
对做事情提不起兴趣或乐趣
感到孤独
感到自己没用或有负罪感
14. 当您遇到烦恼或心理压力时，通常会向谁求助？（请按求助意愿从高到低排序）
配偶
子女
其他家人（如兄弟姐妹）
朋友或邻居
社区工作人员或志愿者
专业心理医生或咨询师
自己扛着，不向人求助
其他
15. 您的姓名（选填，仅用于识别问卷，我们会严格保密）：
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