问卷测评

亲爱的同学:

您好!非常感谢您参与本次调查!本次调查结果对您的老师、家长、同学等都严格保密,答案无对错之分,请您放心作答。同时您的数据将被匿名使用,报告的是整体性结果,不会识别出任何参与者。如果您同意参与本次调查,请您根据每部分相应的指导语,结合自身实际情况如实作答,不要漏


姓名
年级(如:8年级1班)
出生日期(如:2010.01.01)
学校
独生子女
性别
生源地
问卷1:每个人面对负性或者不愉快的经历,有自己的反应方式。以下的问题,希望您表明当经历负性或不高兴的事情时,通常的想法,请选择最符合您真实情况的选项
1.我感到我应该被责备
2.我感到我是一个对发生过的事负责任的人
3.我想我在这种情况下的错误是我造成
4.我想事情的基本的原因在我自己
5.我想我必须接受已经发生的事
6.我想我必须接受这种状况
7.我想我不能为此改变任何事
8.我想我必须学会去接受它
9.我常常回想对我已经经历的事是怎样的感觉
10.我沉迷于在对我已经经历的事的感觉和想法
11.我想去明白为什么会对我经历的事有这样的感觉
12.我细想由于这种形势唤起的感觉
13.我去想比我经历过的更好的事
14.我去想那些与现在事情无关的愉快的事
15.我去想某些好事而不是所发生的事
16.我去想愉快的经历
17.我在想我怎样才能做到最好
18.我在想我能怎样最好的应对这些情况
19.我在想怎样去改变这种情况
20.我在想一个我怎样能做得最好的计划
21.我想我能从这些情形中学到一些东西
22我想所发生的事情能让我成为更强的人
23.我想我这种情况也有积极的一面
24.我寻找事情中的积极方面
25.我想所有的事会变得更坏
26.我想别人有更坏的经历
27.我想和其他事情相比,这还不是太坏
28.我告诉自己生命中有更坏的事情
29.我常常想我经历的事情比别人经历的更糟糕
30.我不断地想我经历的事情是多么的可怕
31.我常想我所经历的是可以发生在一个人身上最坏的事
32.我不断的想这个事情是多么的可怕啊
33.我感到别人应该为此被责备
34.我感到别人应对发生的事情负责任
35.我想这些错误是别人造成的
36.我感到事情发生的根本原因在别人身上

问卷2:下面是对您可能存在的或最近有过的感受的描述,请根据您最近一周出现这种感受的频率,选择相应的选项。

1.我最近烦一些原来不烦心的事
2.我不想吃东西,胃口不好
3.我觉得沮丧,就算有家人和朋友帮助也不管用
4.我觉得自己不比别人差
5.我不能集中精力做事
6.我感到消沉
7.我觉得做每件事都费力
8.我感到未来有希望
9.我觉得一直以来都很失败
10.我感到害怕
11.我睡不安稳
12.我感到快乐
13.我讲话比平时少
14.我觉得孤独
15.我觉得人们对我不友好
16.我生活愉快
17.我哭过或想哭
18.我感到悲伤难过
19.我觉得别人不喜欢我
20.我提不起劲儿来做事

问卷3:以列出的是当您在生活中经受打击或遇到困难可能采取的态度做法请根据采取频率,选择相应的选项。

1.通过工作学习或一些其他活动解脱
2.与人交谈,倾诉内心烦恼
3.尽量看到事物好的一面
4.改变自己的想法,重新发现生活中什么重要
5.不把问题看得太严重
6.坚持自己的立场,为自己想得到的斗争
7.找出几种不同的解决问题的方法
8.向亲戚朋友或同学寻求建议
9.改变原来的一些做法或自己的一些问题
10.借鉴他人处理类似困难情境的办法
11.寻求业余爱好,积极参加文体活动
12.尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒
13.试图休息或休假,暂时把问题 (烦恼) 抛开
14.通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼
15.认为时间会改变现状,唯一要做的便是等待
16.试图忘记整个事情
17.依靠别人来解决问题
18.接受现实,因为没有其他办法
19.幻想可能会发生某种奇迹改变现状
20.自己安慰自己

问卷4:下面每个题目陈述了一个生活事件,请您思考您或您的家庭在 过去12个月 是否发生该事件以及该事件的影响,并选择相应的选项

1.被人误会或错怪
2.受人歧视冷落
3.考试失败或不理想
4.与同学或好友发生纠纷
5.生活习惯 (饮食、休息等) 明显变化
6.不喜欢上学
7.恋爱不顺利或失恋
8.长期远离家人不能团聚
9.学习负担重
10.与老师关系紧张
11.本人患急重病
12.亲友患急重病
13.亲友死亡
14.被盗或丢失东西
15.当众丢面子
16.家庭经济困难
17.家庭内部有矛盾
18.预期的评选 (如三好学生) 落空
19.受批评或处分
20.转学或休学
21.被罚款
22.升学压力
23.与人打架
24.遭父母打骂
25.家庭给你施加学习压力
26.意外惊吓、事故
27.其他挫折事件

问卷5:请您根据您 最近一个月 的实际睡眠情况,填写或选择 符合自身实际情况的答案。

1.近1个月,晚上上床通常是 ( ) 点钟。(例如:9:30)
2.近1个月,从上床到入睡通常需要 ( ) 分钟。(例如:15)
3.近1个月,通常早上 ( ) 点起床。(例如:6:00)
4.近1个月,每夜通常实际睡眠 ( ) 小时。 (例如:8)
5.入睡困难 (30分钟内不能入睡)
6.夜间易醒或早醒
7.夜间去厕所
8.呼吸不畅
9.咳嗽或鼾声高
10.感觉冷
11.感觉热
12.做噩梦
13.疼痛不适
14.其他影响睡眠的事情
15.近1个月,总的来说,您认为自己的睡眠质量
16.近1个月,您用药物催眠的情况
17.近1个月,您常感到困倦吗
18.近1个月,您做事情的精力不足吗

问卷6:请您根据最近一周 的实际情况和感受,选择相应的选项

1.我经常心情沮丧
2.我一学习就容易困倦
3.我不愿意和他人交流
4.我感觉父母都是爱我的
5.我经常想哭,忍不住流眼泪
6.我经常在课堂上发呆,对老师讲授的内容不能及时理解
7.我不愿意参加班集体活动
8.全家人关系融洽
9.我经常把失败的原因归于自己,责怪自己
10.我认为学习毫无乐趣
11.我不愿意认识新的同学,结交新朋友
12.遇到问题时,我相信父母能够给予我帮助和支持
13.我经常感到压抑
14.我内心抵触去学校
15.我变得情感冷淡,不关心他人的事情
16.我的家长愿意向老师了解我的学习、交友或身心健康等情况
17.我经常抱怨、唉声叹气
18.我必须努力强迫自己才能做事
19.我说话比以往少了
20.家长和老师交流后,更尊重我的感受和真实需求了
21.我觉得自己一无是处
22.我难以集中注意力做事
23.我难以融入班集体,和同学们感觉格格不入
24.遇到问题时,我相信老师会愿意帮助我
25.当我思考自己存在的意义时,我感到困惑或沮丧
26.我感到浑浑噩噩,什么事情也不想做
27.我只想在房间独处,不想和他人接触
28.我不喜欢自己
29.尽管反复背诵,我仍然难以记住学习的知识点
30.我对很多事情都失去了兴趣

问卷7:下面12个句子每一个句子有7个答案,请根据您的实际情况,选择相应的选项

1.当我遇到问题时,有些人(老师、同学、亲戚)会出现在我身旁
2.我能够与有些人(老师、同学、亲戚)共享快乐与忧伤
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助
4.在我需要时我能够从家庭获得情感上的支持和帮助
5.当我有困难时,有些人(老师、同学、亲戚)能安慰我
6.我的朋友们能真正的帮助我
7.在发生困难时我可以依靠我的朋友们
8.我能与自己的家庭谈论我的难题
9.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
10.在我的生活中有些人(老师、同学、亲戚)关心着我的感情
11.我的家庭能心甘情愿协助我做各种决定
12.我能与朋友们讨论自己的难题
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