假期大学生心理健康状况筛查调查问卷

1. 姓名

2. 专业班级

3. 假期中，你每天使用手机的时长大约是

1小时以下1-3小时3-5小时5小时以上

4. 假期里使用手机，主要用于

玩游戏看视频，听音乐社交聊天（如微信，QQ等）查阅学习资料其他（请注明）

5. 临近开学，想到要减少手机使用时间，你的感受是

轻松，能很快适应有点不舍，但能接受焦虑，担心难以控制使用时间非常抗拒，不想减少

6. 假期学习计划完成进度如何

全部完成完成大部分完成一半左右只完成小部分基本没做

7. 假期中，你和父母每天交流的时间大约是

30分钟以上1小时以上2小时以上半天以上

8. 你觉得自己的情绪状态对开学前的准备有影响吗

没有影响，能正常准备有一点影响，但不严重影响很大，准备工作受到干扰非常影响，无法正常准备

9. 假期中，和同学朋友联系的频率如何

每天都联系一周几次偶尔联系基本不联系

10. 想到开学要和同学们相处，你的心情是

期待，很想见到大家平静，正常相处就好有点担心，害怕和同学有矛盾焦虑，不想面对同学关心

11. 假期里，是否有和同学朋友闹不愉快的经历

没有有一点小矛盾，很快解决有较大矛盾，还没解决经常闹不愉快，关系不好

12. 假期里，你每天晚上睡觉的时间大约是

10点前10-11点11-12点12点以后

13. 假期里，你每天早上起床的时间大约是

6点前6-7点7-8点8点后

14. 临近开学，调整作息让你感到

轻松，能很快适应有点困难，但能调整很困难，担心影响开学状态非常焦虑，无法调整作息

15. 最近一段时间，你的家庭是否出现过变故（如家庭成员生病，离异，去世等等）

是否

16. 如果家庭出现变故，在开学前对你产生了怎样的影响

情绪低落，无法专心准备开学影响不大，能正常准备需要额外的支持帮助其他（请注明）：

17. 假期中，你是否有规律进行体育锻炼

每天锻炼每周几次很少锻炼完全不锻炼

18. 假期中，你的饮食习惯如何

健康规律偶尔规律经常不规律非常不规律

19. 假期中，你是否有过明显的健康问题或身体不适

没有偶尔经常一直有

20. 假期中你是否参与了志愿活动或社区服务

经常参与偶尔参与很少参与从不参与

21. 假期中，你是否对未来有过思考和规划

经常思考偶尔思考很少思考从不思考

22. 假期中，你是否参加过任何形式的职业体验或实习

有，并且收获很大有，但收获一般没有参与不愿参与

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