问卷

过去四周，您在多大程度上受到以下的问题的困扰？

1.胃痛或肚痛
2.背痛
3.手臂、腿、或关节（膝盖、髋部等）的疼痛
4 月经痛或其它与月经有关的问题（限女性）
5头痛
6胸痛
7.晕眩
8.短时间晕倒
9.感到心脏砰砰跳动或跳得很快
10.透不过气来
11.性交时的疼痛或问题
12.便秘，稀便或腹泻
13.恶心，账气或消化不良
14.感觉疲劳或无精打采
15.睡眠问题或烦恼
2.1做事时提不起劲或只有少许乐趣
2.2感到心情低落、沮丧或绝望
2.3入睡困难、很难熟睡或睡太多
2.4感觉疲劳或无精打采
2.5胃口不好或吃太多
2.6觉得自己很糟—或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
2.7很难集中精神于事物，例如阅读报纸或看电视
2.8动作或说话速度缓慢到别人可察觉到的程度，或正好相反— 您烦躁或坐立不安，动来动去的情况比平常更严重
2.9有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
3.1感觉紧张，担忧或处于这种状态边缘
3.2不能够停止或控制担忧
3.3担忧太多不同的事情
3.4很难放松下来
3.5由于太烦躁而坐立不安
3.6变得容易烦恼或急躁
3.7感觉似乎将有可怕的事情发生而害怕
4.1 总体而言，您认为您的健康状况
4.2 您现在的健康限制您从事这些活动吗?程度如何?（中等强度的活动。如移动一张桌子、用吸尘器吸尘或清洁地板、打羽毛球、打太极拳等）
4.3您现在的健康限制您从事这项活动吗?程度如何?（爬数层楼梯）
4 .4 在过去 4 周里，您是否因为身体健康的原因，减少了工作量或活动量
4.5在过去 4 周里，您是否因为身体健康的原因，从事工作或其他活动的种类受限
4.6在过去 4 周里，您是否因为情感问题 (比如感到沮丧或焦虑)，减少了工作量或活动量
4.7在过去 4 周里，您是否因为情感问题 (比如感到沮丧或焦虑)，不能像平常那么专心地从事工作或其他活动
4.8在过去 4 周里，疼痛在多大程度上干扰了您的正常工作(包括户外工作和家务劳动)?
4.9 在过去 4 周里，您有多少时间觉到平静、舒适?
4.10 在过去 4 周里，您有多少时间觉到精力旺盛?
4.11 在过去 4 周里，您有多少时间感到闷闷不乐，心情忧郁?
4.12在过去4周，您的社交活动(如访问朋 友，亲戚等)受到您的生理健康或情 感问题的影响?
写出你喜欢的三位数字并记住它，二次填写时请写出相同的数字
更多问卷 复制此问卷