中学生家庭基本情况及在家表现调查问卷（家访调查表）

尊敬的家长：

为了更好的了解学生，帮助学生实现接下来的学业目标和理想，特做本次问卷。敬请各位家长针对孩子在家表现，客观、真实地填写本次问卷。感谢您的配合!所有隐私问题都做加密处理

1. 孩子的姓名

2. 孩子的性别

男女

3. 现在居住的家庭地址

4. 家长姓名

5. 家长手机号码

6. 家庭类型

普通双亲家庭单亲家庭重组家庭独生子女留守儿童烈士子女建档立卡脱贫户低保户突发严重困难户（详细情况请在下方仔细说明）孤儿残疾学生残疾人子女

7. 家庭氛围如何？

民主和谐管教严格比较宽松其他

8. 家庭生活结构：

孩子和父母一起生活孩子和父亲一起生活孩子和母亲一起生活孩子和爷爷奶奶或外公外婆一起生活孩子和其他亲戚一起生活孩子和父母、老人一起生活其他

9. 孩子的生活、教育主要由谁管

父母一起母亲父亲爷爷奶奶或外公外婆其他亲戚

10. 是否特异体质？有无先天性疾病，如心脏病，癫痫等？

11. 孩子在家的学习情况。

回家能自觉完成家庭作业，自主学习，不需要督促。需要家长督促才能完成作业，从不自觉完成作业。回家需要家长辅导完成作业，督促孩子学习。回家不做作业，不听家长教导

12. 孩子在家使用手机或电子设备情况

不用提醒合理使用提醒后合理使用提醒后还是不听管教在家基本不玩

13. 孩子上学后，您希望老师关注孩子的哪些方面？

14. 家长希望老师对孩子

严格要求，严师出高徒。民主作风，点到为止。鼓励为主，减少批评。其他

15. 孩子的兴趣爱好

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