南宁市第二十八中学2025-2026学年秋季学期南宁市中小学心理健康排查（高三年级）

尊敬的家长:
        您好! 根据南宁市教育局发文《南宁市教育局关于开展 2025 年南宁市中小学师生心理健康状况排查及学校心理健康教育工作情况调研工作的通知》，为促进我校学生心理健康，切实做好学生返校心理辅导各项工作，及时了解和掌握学生的心理发展动态，现对全体学生的心理状态进行调研，请您(务必由家长填写) 如实填写，问卷的所有内容我们都会严格保密，请放心填写。非常感谢您的配合!
                                                                                                                               
1.您孩子的姓名：
2.您孩子所在的班级：
3.孩子的性别
4.孩子是否曾为留守儿童?
5.孩子是否家庭不完整?
6.孩子是否确诊为抑郁症（或抑郁状态）
7.孩子是否确诊为强迫症
8.孩子是否确诊为焦虑症
9.孩子是否确诊为神经衰弱
10.孩子是否确诊为恐怖症
11.孩子是否确诊为精神病性障碍(包括精神分裂症、 偏执性精神病、反应性精神病、器质性精神病与症状性精神病等）
12.孩子是否确诊为人格障碍(包括分裂性、偏执性、反社会性、表演性、冲动性、强迫性等类型人格障碍)
13.孩子是否确诊为反应性精神障碍(包括急性应激障碍、创伤后应激障碍,适应障碍等)
14.孩子是否确诊为心理生理障碍(包括进食障碍、睡眠障碍、性心理障碍等)
15.孩子是否确诊为确诊为其他精神疾病
16.孩子没有确诊，但孩子6个月内是否有较危险的异常举动或情绪反应
17.孩子是否疑似心理异常?
18.孩子是否有自杀倾向（意念、计划或自杀未遂史等）如果有，请告知具体时间和具体程度（只是有自杀想法、还是计划、还是已实施过未成功）
19.当您的孩子遇到严重心理危机时(如自杀倾向或行为)，是否得到成功的干预或转介，度过危机时期? 
20.孩子是否有严重自伤、自残行为? 
21.孩子是否有严重暴力行为?
22.孩子是否经历过家庭暴力? 
23.孩子是否遭遇重大家庭变故? 如亲人离世、父母离异、家人犯罪、家庭破产、家人或自己身患重大疾病等
24.孩子是否无故性格突变 近期无明显原因但性格、行为习惯、情绪出现明显变化，例如历来文静突然变成活跃等
25.孩子是否成绩突然下滑?
26.孩子是否遭遇恋爱受挫（表白被拒、分手等）相关经历或事件
27.孩子是否严重网络依赖? 
28.孩子是否曾被校园欺凌?
29.孩子是否经常购买危险刀具或用途不明的药品?
30.孩子是否回避家人、朋友及各种社交活动?
31.孩子是否常常提到消失或死亡?
32.孩子是否经常暗示家人或朋友，没有自己或自己不在会更好?
33.孩子是否经常表达无望感和迷茫感?
以上29-33题是常见危机行为的识别题目，若选择“是”，则说明孩子可能存在极端行为，需要我们保持高度关注，若您观察到孩子存在异常或极端行为，可联系学校老师或拨打以下心理求助热线寻求帮助:
全国心理援助热线:12356
自治区心理援助热线:0772-3136120
南宁市第五人民医院心理援助热线:
0771-3290001
南宁市未成年人心理健康辅导中心热线:
0771-2625603
感谢您的耐心填写！
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