高校HPV疾病与疫苗认知调研问卷

您的年龄？

9-14岁15-26岁27-35岁36-45岁46岁及以上

2. 您的性别？

男性女性

3. 您是否知道 HPV (人乳头瘤病毒)?

非常了解大致了解听说过但不清楚细节完全不了解

您是否知道 HPV病毒主要通过哪些途径传播?

性接触母婴传播间接接触(如共用物品)不大清楚

5. 您是否了解，绝大多数的宫颈癌都是由HPV 病毒引起的?

是否

6. 您是否了解，接种HPV疫苗可以很好地预防女性宫颈癌的发生?

是否

您是否接种过某种HPV疫苗?

未接种二价HPV疫苗四价HPV疫苗九价HPV疫苗

中国女性最容易感染的 HPV是52、16、58这三种型别，您知道哪种疫苗能全面覆盖以上型别并提供有效保护?

二价HPV疫苗四价HPV疫苗九价HPV疫苗

您是否了解，男性也会感染HPV病毒？

知道不知道

10.

您是否了解，目前9-26岁男性也能接种HPV疫苗？

知道不知道

11. 您是否想预约接种HPV疫苗？

是否

12.

您想预约接种哪种HPV疫苗？（每针疫苗费用包括28元接种服务费用）

国产二价HPV疫苗（357元/针，9-14岁女性接种2针，15-45岁女性接种3针）进口二价HPV疫苗（608元/针，9-14岁女性接种2针，15-45岁女性接种3针）进口四价HPV疫苗（826元/针，9-13岁女性接种2针，15-45岁女性接种3针，9-26岁男性接种3针）进口九价HPV疫苗（1326元/针，9-14岁女性接种2针，15-45岁女性接种3针，16-26岁男性接种3针）

13. 姓名：____________
电话：____________

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