偏头痛调查
感谢同学们利用宝贵的时间完成此调查问卷，请如实填写。
1. 您的性别：
男
女
2. 年龄
3. 您是否被诊断患有以下疾病
焦虑/抑郁症
睡眠障碍 （如失眠、睡眠呼吸暂停）
其他慢性病
无
4. 是否有头痛病史
否
是（头痛多少年？）
5. 首次出现头痛的年龄
十岁以下
11-18岁
19-30岁
31-50岁
51岁以上
6.
在过去3个月中，您有多少天因头痛而无法工作或读书？
无头痛(
0
)
头痛(
10
)
7.
在过去3个月中，您有多少天因头痛而使工作或读书的效率减少一半以上？（即使您没有缺勤）
无头痛(
0
)
头痛(
10
)
8. 在过去3个月中，您有多少天因头痛而无法处理家务？
无头痛(
0
)
头痛(
10
)
9. 在过去3个月中，您有多少天因头痛而使处理家务的效率减少一半以上？
无头痛(
0
)
头痛(
10
)
10. 在过去3个月中，您有多少天因头痛而无法参加家庭、社交或休闲活动？
无头痛(
0
)
头痛(
10
)
11. 头痛家族史
有（请备注家族成员）
无
12. 头痛的部位
A：前额
B：太阳穴（头部两侧）
C：后脑勺
D：头顶
E：眼眶/眼后
F：单侧（右侧）
G：单侧（左侧）
H：整个头部
13. 您头痛的单次发作时间（未服药）
＜2小时
4-12小时
12小时-1天
2-3天
＞3天
14. 头痛性质
胀痛
搏动性痛（跳痛）
隐痛
电击样痛
紧箍样痛
其他
15.
不痛(
0
)
疼痛难忍(
10
)
16. 头痛发作前，您是否有如下症状
眼前闪光水波纹
视野暗点（在视野范围内有看不见的区域）
单侧肢体麻木
言语不清
颈部僵硬感和/或疼痛
无
其他症状
17. 您除了头痛还有哪些症状
恶心
呕吐
畏光
畏声
头晕/眩晕
流泪
流涕
无症状
其他症状
18. 头痛时您是否出现以下症状
情绪低落、兴趣减低
烦躁不安
以上两种情况交替出现
无
19. 您平时的睡眠如何
入睡困难
睡不安稳
易醒
多梦
睡眠过多
睡眠较好
睡眠一般
20. 您认为哪些方法能缓解您的头痛
冷敷/热敷
按摩头部/颈部
服用止痛药
睡眠
呕吐后缓解
无明显缓解方法
在黑暗安静的房间休息
关闭
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