省医门诊调查问卷

本问卷所有内容保密,请放心作答!
基本信息:
姓名:
年龄:
当前所在年级
体重
身高
你与父母一起生活到几岁?
父亲是否健在?
母亲是否健在?
父母是否离异?
父亲的文化程度?
母亲的文化程度?
你是用哪一只手写字?
你与父母一起生活到几岁
父母是否离异
居住地:农村/城镇
平均每天睡眠时间
平均每周运动时间
平均每周电子网络使用时间
性别
是否独生子女
家中兄弟姐妹几人,排行第几
请您分别在最适合您父亲和您母亲的等级数字上划“√”。每题只准选一个答案,其中等级数字分别代表1从不,2偶尔,3 经常,4总是。同时您父母对您的教养方式可能是相同的,也可能是不同的,请您实事求是地分别回答。如果幼小时父母不全,可以只回答父亲或母亲一栏。
父亲赞美我。
母亲赞美我。
我觉得父亲尽量使我的青少年时期的生活更有意义和丰富多彩。
我觉得母亲尽量使我的青少年时期的生活更有意义和丰富多彩。
父亲总试图鼓励我使我成为佼佼者。
母亲总试图鼓励我使我成为佼佼者。
当遇到不顺心的事时我能感到父亲在尽量鼓励我使我得到安慰。
当遇到不顺心的事时我能感到母亲在尽量鼓励我使我得到安慰。
我能通过父亲的言谈、表情感受到他很喜欢我。
我能通过母亲的言谈、表情感受到她很喜欢我。
我觉得与父亲之间存在一种温暖、体贴和亲热的感觉。
我觉得与母亲之间存在一种温暖、体贴和亲热的感觉。
当我做的事情取得成功时我觉得父亲很为我自豪。
当我做的事情取得成功时我觉得母亲很为我自豪。
指导语:你曾经在没有自杀动机的情况下,故意(而非意外或偶然地)做出过下列行为吗?填写方法:根据下面问卷中的描述,填写在过去半年内该行为发生的大概次数(0 次、1次、2-4次、5次以上)。
          填写对你身体造成的伤害程度(无、轻度、中度、重度、极重)。其中,“无”是对身体的伤害几乎可以忽略不计,“极重度”是指对身体的伤害程度需要住院治疗。请根据你的实际情况选择最符合您情况的选项。
           在发生的次数中只选择一项符合你的选项;对身体的伤害的程度中只选择一项符合你的选项。
1.故意用玻璃、小刀等划伤自己的皮肤。
2.故意戳开伤口,阻止伤口的愈合
3.故意用烟头、打火机或其他东西烧/烫伤自己的皮肤
4.故意在身上刺字或图案等(纹身为目的除外)
5.故意把自己的皮肤刮出血
6.故意把东西刺入皮肤或插进指甲下
7.故意用头撞击某物,以致出现淤伤
8.故意拔自己的头发
9.故意用手打墙或玻璃等较硬的东西
10.故意猛烈的乱抓自己,达到了有伤痕或者流血的程度
11.故意用针、钉子或其它东西把身体某一个部分扎出血
12.故意把皮肤擦出血
13.故意捶打自己以致出现淤伤
14.故意用绳子或其它东西勒自己的手腕等部位
15.故意让他人打自己或者咬自己,以此伤害自己的身体
16.故意在没有生命危险的情况下让自己触电
17.故意咬自己以致皮肤破损
18.故意在手里点火或触摸火焰
19.若你还有哪些故意伤害自己的方式没有在此问卷中提及,请写出:

DTS-CR

指导语:请回忆你曾经感到烦恼、难过或痛苦的时刻。从以下条目中选择符合您的选项(能够对你感到烦恼、难过或痛苦的信念最佳的描述。)

1.对我来说,心烦、难过或痛苦的感觉是无法容忍的
  • 从来没有这种现象
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
频率
2.当我感到心烦、难过或痛苦的时候,我所能想到的就是我的感觉有多糟糕
  • 从来没有这种现象
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
频率
3. 我无法控制烦恼、难过或痛苦的感觉
  • 从来没有这种现象
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
频率
4.心烦、难过或痛苦的感觉如此强烈,完全占据了我
  • 从来没有这种现象
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
频率
5.没有比感到心烦、难过或痛苦更糟糕的了
  • 从来没有这种现象
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
频率
6.我的烦恼、难过或痛苦的感觉是不可接受的
  • 从来没有这种现象
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
频率
7.我会做任何事情来避免感到心烦、难过或痛苦
  • 从来没有这种现象
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
频率
8.其他人似乎比我更能容忍烦恼、难过或痛苦
  • 从来没有这种现象
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
频率
9.当我感到心烦、难过或痛苦的时候,我对自己感到羞愧
  • 从来没有这种现象
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
频率
10.烦恼、难过或痛苦的感觉让我感到害怕
  • 从来没有这种现象
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
频率
11.我愿意做任何事情来停止感到心烦、难过或痛苦
  • 从来没有这种现象
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
频率
12.当我感到心烦、难过或痛苦的时候,我必须立刻做些什么
  • 从来没有这种现象
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
频率
13.当我烦恼、难过或痛苦的时候,我会忍不住把所有的注意力都集中在这种感觉有多糟糕上
  • 从来没有这种现象
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
频率

T-AI

以下是人们经常讲述的一些状况。阅读每种状况,并在右边那个符合你通常感受状况的那个圆圈上打个“√”,答案是没有对或错的。你不需在任何一种状况上花很多时间考虑,但是要给出最能表达你平时一般感受的那个答案。

1.我感到愉快适意
2.我感到不安和神经过敏
3.我对自己感到满意
4.我希望我能像别人那样欢乐
5.我好像感到有种失落感
6.我感到安宁
7.我感到沉着、冷静、注意力集中
8.我感到困难重重,不能解决
9.我过多地担忧那些实际上并不重要的事情
10.我感到幸福快乐
11.我的心情烦燥纷乱
12.我缺乏自信心
13.我感到安全踏实
14.我容易地作出了决定
15.我感到力不从心
16.我感到满足自得
17.我脑海中涌现一些不重要的想法,烦扰着我
18.我感到极端失意,并难以把它排除心头
19.我是一个坚强、稳重的人
20.当我仔细考虑目前的各种利害关系时,我陷入于紧张或混乱状态
UPPSP问卷
下面的语句都是对你平时一般状态的描述,请仔细阅读每一个题目,然后选择你认为能表明你通常想法的选项
1.我一般喜欢做事情坚持到底
2.我的想法通常谨慎而有目的
3.当我情绪高涨时,往往会使自己陷入惹是生非的境地
4.未完成的任务让我心神不宁,时时牵挂
5.我通常做事之前都要深思熟虑
6.当心情不好时,我常常会做一些眼下高兴而日后后悔的事
7.我一旦开始做事情,就不愿意停下来
8.有时心情不好时,我似乎无法终止当下正在做的事,尽管这么做会让我感觉更糟
9.我十分喜欢冒险  
10.我心情极好的时候,往往会失控
11.我做事善始善终,一且开始就要去完成
12.我看重并遵循一种理性、 合理的做事方式
13.当我心烦的时候,总是不假思索地去行事   
14.我喜欢新奇而令人兴奋的经历和感受,即便它们有些吓人和不合常规
15.当我感到被拒绝时,通常会说些事后自觉后悔的话
16.我想学习开飞机
17.心情非常激动的时候,我会做出令人吃惊和担心的事
18.我喜欢沿着高山的斜坡飞速下滑的感觉
19.我做事喜欢三思而后行
20. 当我特别激动时, 会草率行事

反刍思维问卷

每个人或多或少都会经历一些郁闷的事情,这时就会去想或做一些不同的事。请想象你在郁闷的时候会想或会做的一些事(不是你觉得应该做的)根据符合程度选择“从不、有时、经常、总是”

1.我常常想我是多么孤独
2.我常常想“如果我不能停止想这些,那么我就不能继续做手头的事”
3.我常常想我疲劳、痛苦的感觉
4.我常常想“集中注意力是多么困难”
5.我常常想我究竟做了什么会导致这样
6.我常常想自己是多么消极被动、毫无动力
7.我常常分析最近发生的事以便理解为什么感到郁闷
8.我常常想我对其他事情感到麻木
9.我常常想我为什么如此不顺心
10.我常常想我为什么总是这样
11.我常常独自思考为什么会这样
12.我常常写下自己正在想的事情并加以分析
13.我常常思考现状希望,它有所好转
14.我常常想如果这种感觉持续的话,就无法集中注意
15.我常常想为什么我有这些问题,而别人却没有
16.我常常想我为什么不能把事情处理得更好
17.我常常想我为什么感到如此伤心
18.我常常想我的缺点、失败、错误和过失
19.我常常想,“我对做任何事都提不起劲来”
20.我常常分析自己的性格以便理解为何感到压抑
21.我会常常单独到某个地方去想我的感受
22.我常常想我是多么地生自己的气
正念五因素
请仔细阅读下面每一个句子,然后根据你最近一周的实际情况,选择最符合您真实情况的选项。
1.在行走时,我会有意关注身体部位在行进中的感觉。
2.我擅长于用言语描述我的情感。
3.我为自己有不理智的情绪或不合适的情绪而责备自己。
4.我感受到了我的情绪和情感,但我不必对它们做出反应。
5.在做事的时候,我经常走神,而且很容易被干扰。
6.在洗澡时,我会留心于水淌过身体的感觉。
7.我能清晰表达自己的信念、观点以及期望。
8.我没有注意到我在做什么事情,这是因为我在做白日梦,在担忧或分心于外界。
9.我观察自己的情绪,而不迷失其中。
10.我告诉自己,我不应该以我现在的这种方式来感受此时的情感。
11.我留意到食物和饮料是如何影响着我的想法、身体的感觉和情绪的。
12.我难以找到词语来表达我的所思所想。
13.我很容易分心。
14.我认为我的一些想法是异常的、不好的;我不应该那样想。
15.我会注意我的一些感觉,比如:微风吹拂我的头发、阳光照在我的脸上的感觉。
16.我很难用合适的言语来表达我对事物的感受。
17.我会评判自己的想法是好的或是坏的。
18.我难以把注意力集中在当前发生的事情上。
19.当我有悲伤的想法或景象时,我会“退一步”,并去觉知那些想法或景象的存在而不被其所控制。
20.我会注意一些声音,比如:时钟的滴答声、小鸟的唧喳声、或者汽车穿梭的声音。
21.在困难的情境下,我会暂停一下,不马上做出反应。
22.当我身体有种感觉时,我很难找到合适的词语来描述它。
23.我好像是自动地在做一些事情,并没有完全意识到它。
24.通常,当我有令人伤感的想法或者景象时,我能很快恢复平静。
25.我告诉我自己,我不应该思考我此刻正思考的东西。
26.我闻到了周围一些东西的气味或者芳香。
27.即便是我感到非常地不安时,我也能找到词语来表达它。
28.我草草地做完一些事情,而没有真正地集中注意力在其上。
29.当陷入令人烦恼的情绪或情境中,我能做到只是去注意它们,而不做出相应反应。
30.我想有些情绪是不对的或者是不合适宜的,我不应该体验到它们。
31.我注意到了艺术品和自然界中事物的一些视觉元素,如:颜色、形状、纹理还有光和影子。
32.我总是倾向于用词语来描述我的体验。
33.当我有令人痛苦的想法或景象时,我通常只是去在注意它们,顺其自然。
34.我总是自动地工作或完成某项任务,而没有意识到我在做什么。
35.通常当我有些令人困扰的想法或者景象时,我会根据我当时所想的内容或者脑海中出现的景象来判断自己是对还是错。
36.我会去注意,我的情绪是如何影响我的想法和行为的。
37.我通常能够非常详细地描述出我此刻的感觉。
38.我发现自己做事情的时候,不专心在所做的事情上。
39.当不理智的想法出现时,我会自我否决。
PSS-10
指导语:该量表中的问题是询问有关你最近一个月的感觉和思想,对于每一个问题,选出最能表明你的这种感觉和思想的出现程度。
1.在过去的四周里,你有多少时间因为发生意外的事情而感到心烦意乱?
2.在过去的四周里,有多少时间你感到无法掌控生活中重要的事情?
3.在过去的四周里,有多少时间你感觉到神经紧张或“快被压垮了"?
4.在过去的四周里,有多少时间你对自己处理个人问题的能力感到有信心?
5.在过去的四周里,有多少时间你感到事情发展和你预料的一样?
6.在过去的四周里,有多少时间你发现自己无法应付那些你必须去做的事情?
7.在过去的四周里,日常生活中有多少时间你能够控制自己的愤怒情绪?
8.在过去的四周里,有多少时间你感到处理事情得心应手(事情都在你的控制之中)?
9.在过去的四周里,有多少时间你因为些超出自己控制能力的事情而感到愤怒?
10.在过去的四周里,有多少时间你感到问题堆积如山已经无法逾越?

青少年生活事件量表

过去的12个月内,你和你的家人是否发生过下列事件?仔细阅读下列每一个项目,如某事件发生过,并根据事件给你造成的苦恼程度选择对应选项。如果某事件未发生,仅选择"未发生"就可以了。

1.被人误会或错怪
2.受人歧视冷遇
3.考试失败或不理想
4.与同学或好友发生纠纷
5.生活习惯(饮食、休息等)明显变化
6.不喜欢上学
7.恋爱不顺利或失恋
8.长期远离家人不能团聚
9.学习负担重
10.与老师关系紧张
11.本人患急重病
12.亲友患急重病
13.亲友死亡
14.被盗或丢失东西
15.当众丢面子
16.家庭经济困难
17.家庭内部有矛盾
18.预期的评选(如三好学生)落空
19.受批评或处分
20.转学或休学
21.被罚款
22.升学压力
23.与人打架
24.遭父母打骂
25.家庭给你施加学习压力
26.意外惊吓,事故
27.如有其他事件请说明
SAS
请仔细阅读每一条,把意思弄明白,然后根据您最近一星期的实际情况,选择对应的选项。
1.我觉得比平时容易紧张和着急
2.我无缘无故地感到害怕
3.我容易心里烦乱或觉得惊恐
4.我觉得我可能将要发疯
5.我觉得一切都很好,不会发生什么不幸*
6.我手脚发抖打颤(手足颤抖)
7.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼(其中有一项)
8.我感觉容易衰弱和疲乏 (乏力)
9.我觉得心平气和,并且容易安静坐着*
10.我觉得心跳得快
11.我因为一阵阵头晕而苦恼
12.我有过晕倒发作,或觉得要晕倒似的(晕厥感)
13.我呼气吸气都感到很容易*
14.我手脚麻木和刺痛(有其中之一即可)
15.我因胃痛和消化不良而苦恼
16.我常常要小便
17.我的手常常是干燥温暖的(多汗)*
18.我脸红发热(面部潮红)
19.我容易入睡并且一夜睡得很好*
20.我做恶梦(恶梦)
SDS
请仔细阅读每一条,把意思弄明白,然后根据您最近一星期的实际情况,选择对应的选项。
1.我觉得闷闷不乐,情绪低沉
2.我觉得一天之中早晨的情绪最好
3.我一阵阵哭出来或是想哭
4.我晚上睡眠不好
5.我吃的和平常一样多
6.我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
7.我发觉我的体重在下降
8.我有便秘的苦恼
9.我心跳比平时快
10.我无缘无故感到疲乏(没力气,容易累)
11.我的头脑和平时一样清楚
12.我觉得经常做的事情并没有困难
13.我觉得不安而平静不下来(坐也不是站也不是)
14.我对将来抱有希望
15.我比平常更容易生气激动
16.我觉得作出决定是容易的
17.我觉得自己是个有用的人,有人需要我
18.我的生活过得很有意思
19.我觉得如果我死了别人会生活的更好些(有死的念头)
20.平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣
hsc-21请认真阅读下面的句子,根据每一句陈述是否符合你自己的情况进行选择:完全不同意、非常不同意、 有点不同意、不确定、有点同意、非常同意、完全同意。请在句子后面选择最符合你情况。
1.当我不得不在短时间内做很多事情时,我会感到紧张
2.同时做很多事情会让我感到很不愉快
3.大声的噪音使我感到不舒服
4.我会注意到环境中的细微改变
5.我很快就注意到东西的气味
6.当有疼痛时,我会很快感受到
7.被触摸时,我会吓一跳
8.我对大噪音很敏感
9.当有人穿新衣服或换了新发型时,我会立即注意到
10.我善于识别周围的细节
11.我会注意到周围的小细节
12.当有人观察我时,我会感到紧张。这让我的表现比平时差
13.在拥挤的地方,我很快就会不知所措
14.食物的味道对我很重要
15.我擅长区分不同的口味
16.我对强光很敏感
17.我有敏锐的嗅觉
18.我不喜欢吵闹的声音
19.我对肢体接触很敏感
20.当其他孩子碰我时,我会感到不安
21.突然的噪音会使我吓一跳
更多问卷 复制此问卷