老年人心理健康状况及影响因素调查问卷
尊敬的老年人朋友:
您好!我们正在进行一项关于老年人心理健康状况及影响因素的调查,旨在了解您的心理状态以及可能影响您心理健康的相关因素,以便提供更具针对性的心理关怀建议。
本问卷采用匿名方式进行,您的所有回答都将被严格保密。请您根据自己的实际情况和真实感受填写,您的配合对我们的非常重要。感谢您的支持与参与!
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
3. 您的文化程度
未上过学
小学
初中
高中/大专
大专及以上
4. 您的婚姻状况
已婚(有配偶)
丧偶
离异
未婚
5. 您的居住情况
与配偶同住
与子女同住
与其他亲属同住
独居
养老院
6. 您是否养宠物
是
否
7. 近两周内,您是否经常感到情绪低落、沮丧或绝望?
从不
很少
有时
经常
总是
8. 近两周内,您是否对做事情几乎没有兴趣或乐趣?
从不
很少
有时
经常
总是
9. 近两周内,您是否难以入睡、睡不安稳或睡得太多?
从不
很少
有时
经常
总是
10. 近两周内,您是否感到疲倦没有精力?
从不
很少
有时
经常
总是
11. 近两周内,您是否感到紧张、焦虑或坐立不安?
从不
很少
有时
经常
总是
12. 近两周内,您是否对自己的能力感到怀疑,觉得自己没有价值?
从不
很少
有时
经常
总是
13. 近两周内,您是否难以集中注意力做事情,比如阅读报纸或看电视?
从不
很少
有时
经常
总是
14. 总体来说,您对自己当前的心理状态满意吗?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
15. 您认为自己的社会角色
被尊重
可有可无
被忽视
16. 当您遇到困难时,是否能得到家人的帮助?
总是能
经常能
有时能
很少能
从不能
17. 当您遇到困难时,是否能得到朋友的帮助?
总是能
经常能
有时能
很少能
从不能
18. 您是否参加社区组织的老年人活动(如广场舞、棋牌社、书画班等)?
每周至少3次以上
每周1-2次
每月1-3次
很少参加
从不参加
19. 您对社区提供的服务(如医疗保健、文化娱乐等)满意吗?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
20. 您认为社区心理健康服务是否充足?
充足
一般
不足
完全没有
21. 您与邻居交流的频次如何?
每天都交流
每周多次
每月几次
很少交流
从不交流
22. 您的主要经济来源是?(可多选)
退休金/养老金
子女赡养
自己的积蓄或投资
政府补贴
其他
23. 您对自己的经济状况满意吗?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
24. 您是否有能力承担日常的医疗费用?
完全有能力
基本有能力
勉强有能力
不太有能力
完全没有能力
25. 您是否会因为经济问题而感到有压力?
从不
很少
有时
经常
总是
26. 您是否患有慢性疾病(如高血压、糖尿病、心脏病等)?
没有
1种
2种
3种及以上
27. 您的身体健康状况总体如何?
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
28. 您是否需要他人照顾日常生活(如饮食、穿衣等)?
完全不需要
偶尔需要
部分需要
大部分需要
完全需要
29. 您对自己的身体健康状况担忧吗?
从不担忧
很少担忧
又时担忧
经常担忧
总是担忧
30. 您是否又坚持锻炼身体的习惯?
每天都锻炼
每周多次
每月几次
很少锻炼
从不锻炼
31. 您与家人(配偶、子女等)的沟通频率如何?
每天都有多次深入沟通
每天都有沟通但不深入
每周多次沟通
每周很少沟通
几乎不沟通
32. 您与家人在生活中发生矛盾的频率如何?
从不发生
很少发生
有时发生
经常发生
总是发生
33. 您觉得家人对您的关心程度如何?
非常关心
比较关心
一般
不太关心
非常不关心
34. 您对自己的家庭氛围满意吗?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
35. 在做重大决定时,家人会征求你的意见吗?
总是会
经常会
有时会
很少会
从不会
36. 您需要哪些心理健康支持?(可多选)
心理咨询
情绪管理课程
社交活动
家庭关系调节
其他
37. 您希望通过何种形式获取帮助?
面对面咨询
电话热线
社区讲座
手机APP
38. 您认为政府应优先改善哪方面?
医疗服务
养老保障
社区关怀
精神文化建设
39. 如果有免费的心理健康讲座,您最希望了解哪些主题?
40. 其他建议或需求(开放填写)
再次感谢您抽出宝贵的时间填写这份问卷!祝您身体健康、生活愉快!
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