《老年人健康状况与管理需求调查问卷》
老年人健康状况与管理需求调查问卷
尊敬的老人及家属：您好！为了更好地了解老年人的健康状况和需求，制定个性化的健康管理方案，我们特开展此次问卷调查。您的回答将对我们非常有帮助，问卷信息将严格保密，请放心填写。感谢您的支持与配合！
1. 您的性别是？
A.男
B.女
2. 您的年龄是？
A.60 - 69岁
B.70 - 79岁
C.80 - 89岁
D.90岁及以上
3. 您的文化程度是？
A.不识字
B.小学
C.初中
D.高中/中专
E.大专
F.本科及以上
4. 您目前的居住情况是？
A.独居
B.与配偶同住
C.与子女同住
D.与子女和孙辈同住
E.养老院
F.其他（请注明）
5. 您现在的主要生活来源是？（可多选）
A.离退休养老金
B.积蓄投资收入
C.劳务工作收入
D.配偶供给
E.子女供养
F.最低生活保障补助
G.其他（请注明）
6. 您平时的饮食规律吗？
A.非常规律，三餐定时定量
B.比较规律，偶尔不按时
C.不太规律，经常随意进食
D.很不规律，没有固定时间
7. 您每天会进行体育锻炼吗？
A.每天都锻炼，30分钟以上
B.偶尔锻炼，每周2 - 3次
C.很少锻炼，几乎不运动
D.从不锻炼
8. 您是否有吸烟的习惯？
A.是，每天[X]支
B.偶尔吸
C.曾经吸过，已戒烟
D.从不吸烟
9. 您是否有饮酒的习惯？
A.是，每天[X]次，每次[X]量
B.偶尔喝
C.曾经喝，已戒酒
D.从不饮酒
10. 您目前患有以下哪些慢性疾病？（可多选）
A.高血压
B.糖尿病
C.冠心病
D.慢性阻塞性肺疾病
E.关节炎
F.骨质疏松
G.其他（请注明）
H.没有慢性疾病
11. 您是否有以下家族病史？（可多选）
A.高血压
B.糖尿病
C.心脏病
D.癌症
E.其他（请注明）
F.没有家族病史
12. 您是否定期进行体检？
A.每年都体检
B.2 - 3年体检一次
C.很少体检
D.从不体检
13. 您平时有自我监测血压、血糖等健康指标的习惯吗？
A.每天都监测
B.偶尔监测
C.很少监测
D.从不监测
14. 您目前正在服用哪些药物？（可多选）
A.降压药
B.降糖药
C.降脂药
D.抗血小板药
E.其他（请注明）
F.没有服用药物
15. 您在日常生活中，如吃饭穿衣、上下床、上厕所、室内走动、洗澡、上下楼等，是否能完全自理？
A.完全能自理
B.部分能自理，需要一些帮助
C.大部分不能自理，需要较多帮助
D.完全不能自理
16. 您对自己目前的健康状况满意吗？
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
17. 您是否希望得到专业的健康管理服务？
A.非常希望
B.希望
C.一般
D.不希望
E.非常不希望
18. 如果有健康管理服务，您希望包含以下哪些内容？（可多选）
A.定期健康体检
B.健康咨询与指导
C.个性化饮食方案
D.个性化运动方案
E.疾病预防与控制
F.康复护理
G.心理疏导
H.其他（请注明）
19. 您最近半年内是否出现过情绪低落、焦虑、失眠等心理问题？
A.经常出现
B.偶尔出现
C.很少出现
D.从未出现
20. 对于保持健康，您认为最重要的是什么？（可多选）
A.合理饮食
B.适量运动
C.良好睡眠
D.心情舒畅
E.定期体检
F.遵医嘱服药
G.其他（请注明）
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