健康信息采集问卷
1. 您的性别是?
A.男
B.女
2. 您的年龄处于哪个阶段?
A.18-30岁
B.31-45岁
C.46-60岁
D.61岁及以上
3.近1年是否确诊过高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病?
A.是
B.否
C.不确定
4.您是否有抽烟的习惯?
A.从不吸烟
B.偶尔吸烟（每月少于10支）
C.经常吸烟 （每周10支及以上 ）
D.已戒烟
5.每周进行体育锻炼（如快走、跑步、游泳）的频率是?
A.几乎不锻炼
B.1-2次
C.3-4次
D.5次及以上
6.您平均每天睡眠时间约为?
A.少于6小时
B.6-8小时
C.8-10小时
D.10小时以上
7.是否有药物过敏史?
A.有（可补充具体药物）
B.无
C.不清楚
8.近1年是否进行过体检?
A.是，结果无异常
B.是，有需复查/治疗的异常项
C.否
9.日常饮食口味更偏向?
A.清淡
B.微咸/微辣
C.重盐/重辣
D.无固定偏好
10.近半年体重变化情况?
A.减少超5kg
B.减少0-5kg
C.基本不变
D.增加0-5kg D.增加超5kg
关闭
更多问卷
复制此问卷