留守儿童调查表（内容保证隐私，请家长放心填写）
1. 学生姓名
2. 班级
3. 父母务工情况
父母双方均外出务工
父亲外出务工，母亲未外出
母亲外出务工，父亲未外出
其他情况请说明
4. 外出务工的父母目前工作地点
5. 外出务工的父母每年累计外出时间
6个月及以上
3-6个月（不含6个月）
3个月以下
其他情况请说明
6. 儿童目前是否在户籍地农村居住
是
否（请写明具体居住地点）
7. 外出父母与儿童的联系频率
每天1次及以上
每周3-6次
每周1-2次
每月1-3次
每月少于1次
几乎不联系
8. 父母每次回家探望的间隔
1-3个月
3-6个月
6-12个月
1年以上
几乎不回家
9. 照顾人与儿童的关系
10. 照顾人联系电话
11. 是否有稳定的收入来源
是
否
其他（请说明）
12. 其他信息（如有请补充说明）
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