乙型肝炎感染基本情况调查问卷-研究对象监护人

本调查主要是了解您的乙型肝炎感染基本情况，以便更好地为您和您的孩子提供相应的服务；调查和检测所涉及的内容，我们会替您保密；您可以自愿选择与我们合作。 

1. 问卷编码：___（6位）-___（3位）-___（3位）
请选择省份城市与地区:
一、 基本情况
3. 1.1 年龄：___岁
1.2 户口性质
1.3 出生日期
1.4 民族
请选择
1.5 文化程度
1.6 职业
1.7 婚姻状况:
二、婚育及性伴情况
10. 2.1 您曾经怀孕过几次?（包括流产和现孕）孕___次，其中人工终止妊娠___次，自然流产___次。
2.2 您的现有子女数（选“0”跳转至2.4）
2.3 您既往分娩的孩子是否感染乙肝？
2.4 您的配偶/性伴侣是否感染乙肝？
2.5 您的配偶/性伴侣是否发现患有下列疾病？(可多选）
三、乙肝检测及用药情况
3.1 您曾经接受过乙肝病毒检测吗？（选“未接受过”跳转到3.4）
3.2 曾经检测血清学结果
  • 阴性
  • 阳性
3.2.1 HBsAg 乙型肝炎病毒表面抗原（IU/mL）
3.2.2 HBsAb 乙型肝炎病毒表面抗体（IU/mL）
3.2.3 HBeAg 乙型肝炎E抗原 （COI）
3.2.4 HBeAb 乙型肝炎病毒e抗体 （COI）
3.2.5 HBcAb 乙型肝炎病毒核心抗体 （COI）
3.2.6 是否曾检测HBV DNA载量 （拷贝/ml）？（选“否”“不详”跳转到3.3）
3.2.7 HBV DNA检测结果
3.2.8 HBV DNA检测数值单位
3.3 曾经检测肝功能结果
  • 偏高
  • 正常
  • 偏低
  • 不详
3.3.1 谷丙转氨酶（ALT）
3.3.2 谷草转氨酶（AST）
3.3.3 总胆红素（TBIL）
3.3.4 γ- 谷氨酰转移（GGT）
3.4 您曾经是否接受乙肝抗病毒治疗？（选“否”跳转到3.7）
3.5 曾经接受何种抗病毒药物治疗:
3.6 曾经接受抗病毒治疗开始服药的时间？
3.7 您本次怀孕前是否用过抗病毒药物？（选“否”跳转到3.10）
3.8 您服用了何种抗病毒药？
3.9 怀孕前接受抗病毒治疗服药的时间？
3.10 确诊HBV感染的时间？
3.11 本次检测肝功能结果
  • 偏高
  • 正常
  • 偏低
  • 不详
3.11.1 谷丙转氨酶（ALT）
3.11.2 谷草转氨酶（AST）
3.11.3 总胆红素（TBIL）
3.11.4 γ- 谷氨酰转移（GGT）
3.12 本次检测是否检测HBV DNA载量 （拷贝/ml）？（选“否”“不详”跳转到4.1）
3.12.1 HBV DNA检测结果
3.12.2 HBV DNA检测数值单位
四、乙型肝炎病毒认知情况
4.1 您是否听说过“乙肝”？（选“否”直接结束作答）
4.2 一个感染了乙肝病毒的人是否可能没有任何异常感觉和症状，必须检测才能发现吗？
4.3 与乙肝病人同桌吃饭、握手等日常接触会感染乙肝吗？
4.4 乙肝是否可以通过性行为传播？
4.5 共用注射器会感染乙肝吗？
4.6 输入带有乙肝病毒的血液会感染乙肝吗？
4.7 街头或小店里纹身、纹眉、打耳洞有可能传染乙肝吗？
4.8 慢性乙肝可能会发展为肝硬化、肝癌吗？
4.9 乙肝是否可以治愈？
4.10 以下哪些途径可以感染上乙肝？
4.11 以下哪些途径可以预防乙肝感染？
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