合并量表

基本信息
1. 您的姓名
2. 目前是否服用西药或其他中药
3. （刘小雨医生开具）中药汤剂目前共服用____天
4. （刘小雨医生）第___次就诊
失眠严重程度指数量表（ISI）
5. 描述你当前（或最近一周）入睡困难的严重程度
6. 描述你当前（或最近一周）维持睡眠困难的严重程度
7. 描述你当前（或最近一周）早醒的严重程度
8. 对你当前睡眠模式的满意度
9. 你认为你的睡眠问题在多大程度上干扰了你的日间功能（如日间疲劳、处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等）
10. 与其他人相比，你的失眠问题对你的生活质量有多大程度的影响或损害
11. 你对自己当前的睡眠问题有多大程度的焦虑和烦扰
汉密尔顿焦虑量表（HAMA）
12. 紧张:紧张感、易疲劳、不能放松、情绪反映，易哭、颤动、感到不安。
13. 害怕:胆怯黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合。
14. 失眠:难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、夜惊、醒后感疲倦。
15. 认知功效:或称记忆、注意障碍，注意力不能集中，记忆力差。
16. 抑郁心境:丧失爱好、对以往爱好缺少快感、抑郁、早醒、昼重夜轻。
17. 躯体性焦虑肌肉系统:肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动、肢体抽动、牙虑肌肉系统齿打颤、声音发抖。
18. 躯体性焦虑感觉系统:视物含糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛。
19. 心血管系统:心动过速、心悸、胸痛、心管跳动感、昏倒感、心搏脱漏。
20. 呼吸系统症状:胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难。
21. 胃肠道症状 吞咽困难、嗳气、消化不良（进食后腹痛、腹胀、症状恶心、胃部饱感)、肠动感、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘。
22. 生殖泌尿神经系统症状:尿意频数、尿急
23. 植物神经系统症状:口干、潮红、苍白、易出汗、起鸡皮疙瘩、紧张性头痛、毛发竖起。
24. 会谈时行为体现:（1）普通表现:紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧紧握拳、摸弄手帕，面肌抽动、不宁顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高，叹气样呼吸、面色苍白。（2）生理表现：吞咽、安静时心率快、呼吸快瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出
25. 焦虑心境:紧张、担忧，感到有最坏的事将要发生，容易激惹。
汉密尔顿抑郁量表（HAMD）
26. 抑郁情绪
27. 有罪感
28. 自杀
29. 入睡困哪(初段失眠)
30. 睡眠不深（中段失眠)
31. 早醒（末段失眠)
32. 工作和兴趣
33. 阻滞（指思维和言语缓慢，注意力难以集中，主动性减退）
34. 激越
35. 精神性焦虑
36. 躯体性焦虑(指焦虑的生理症状,包括口干、腹胀、腹泻、打呃、腹绞痛、心悸、头痛、过度换气和叹气，以及尿频和出汗)
37. 胃肠道症状
38. 全身症状
39. 性症状（指性欲减退、月经紊乱等）
40. 疑病
41. 体重减轻（有称体重的请按“（2）体重记录评定”选项选择，如果没称体重请按“（1）病史评定”选项选择）
42. 自知力
43. 日夜变化（如果症状在早晨或傍晚加重,先指出哪一种，然后按其变化程度评分)
44. 人格解体或现实解体（指非真实感或虚无妄想）
45. 偏执症状
46. 强迫症状（指强迫思维和强迫行为）
47. 能力减退感
48. 绝望感
49. 自卑感
7项广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）
50. 感觉紧张、焦虑或烦躁
51. 不能停止或控制担忧
52. 对各种各样的事情担忧过多
53. 很难放松下来
54. 由于不安而无法静坐
55. 变得容易烦躁或急躁
56. 害怕将有可怕的事情发生
匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）表
57. 近1个月，晚上上床睡觉通常在_____点钟
58. 近一个月，从上床到入睡通常需要_____分钟
59. 近1个月，通常早上_____点起床
60. 近1个月，每夜通常实际睡眠_____小时（不等于卧床时间）
61. 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼
  • 无
  • ＜1次/周
  • 1~2次/周
  • ≥3次/周
a.入睡困难（30分钟内不能入睡）
b.夜间易醒或早醒
c.夜间去厕所
d.呼吸不畅
e.咳嗽或鼾声高
f.感觉冷
g.感觉热
h.做噩梦
i.疼痛不适
j.其它影响睡眠的事情
62. 近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量：
63. 近1个月，您用药物催眠的情况：
64. 近1个月，您常感到困倦吗？
65. 近1个月您做事情的精力不足吗？
66. 躺下到入睡具体需要____小时
67. 请问是否还有不舒服的地方和想解决的诉求？
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