社区人群骨质疏松与骨关节炎调查问卷

尊敬的社区居民朋友：

您好！为了更好地了解本社区居民的骨骼健康状况，特别是骨质疏松相关的健康风险、生活习惯及认知情况，我们正在开展本次问卷调查。本问卷所有问题均为选择题或简单填空题，预计占用您15-20分钟时间。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术调查研究，答案无对错之分。请您依据自身实际情况完整填写，衷心感谢您的支持与配合！祝您工作顺利，身心健康！

一     基本情况

您的性别是？ 

您的年龄是？

您的民族是？

您的婚姻状况是？

您的职业类型

若为工人，其工作的工厂类型是

若为工人，您的工龄为

您的户口类型

您的文化程度是

目前通常与您一起居住的有几人？

您的家庭月收入（元）

您的家庭饮食月支出（元）

在过去30天内，您是否因慢性病去过医院门诊部、社区卫生服务中心或诊所等机构看病？

过去一年因慢性病全家的医疗费用支出（元）

近一年内您是否往返于海拔3000米以上的高原地区？

若是，您往返频率

二 生活习惯

您目前是否吸烟

若吸烟,吸烟年限（年）

您目前是否饮酒

若饮酒,则饮酒类型

饮酒年限饮酒年限（年）

您是否喝茶？

若喝茶，则喝茶类型

咸茶类型

如饮用酥油茶的频率

您是否饮用含糖饮料

若是，您饮用碳酸饮料的频率是？

食物食用频率
  • 每天≥1次
  • 每周4～6次
  • 每周1～3次
  • 每月1～3次
  • 几乎不吃
红肉（夏季）
红肉（冬季）
肝脏（夏季）
肝脏（冬季）
白肉（夏季）
白肉（冬季）
杂碎（夏季）
杂碎（冬季）
海产品（夏季）
海产品（冬季）
蔬菜（夏季）
蔬菜（冬季）
菠菜（夏季）
菠菜（冬季）
水果（夏季）
水果（冬季）
奶及奶制品
豆及豆制品
蛋类
粗粮
坚果（瓜子、核桃等）
植物性食用油（菜籽油、大豆油、花生油、橄榄油等）
动物性食用油（如猪油、牛油、羊油、等）
您一周食用蔬菜的种类

一周食用水果种类

您是否定期服用钙片

您是否定期服用维生素D或复合维生素？

夏季日均阳光照射时间

冬季日均阳光照射时间

全国健康与营养调查（NHANES）-与阳光相关的行为与特征问卷

如果在几个月没有晒太阳后，你在没有使用防晒霜或防护衣物的情况下外出晒太阳半小时，你的皮肤会出现以下哪种情况？

在过去的一年里，你晒伤过吗？

当你在阳光非常充足的日子外出超过一小时时，你待在阴凉处的频率是多少？

当你在阳光非常充足的日子外出超过一小时时，你穿着长袖衬衫、帽子、头巾、口罩等的频率是多少？

当你在阳光非常充足的日子外出超过一小时时，你使用防晒霜的频率是多少？

三  健康情况

您近一年内曾经是否有过骨折（如髋骨、股骨、脊椎骨折）？

您近一年是否跌倒过？

您近一年的跌倒是否导致了骨折？
您是否有过不明原因的腰背四肢酸痛？
您是否有过手或者足麻木感？
您是否有过手或者足抽搐？
直系亲属是否患有骨质疏松症或骨折病史?
您半年内是否服用类固醇类的药物？（如可的松、强的松）
您半年内是否服用过雌/孕激素补充剂（补佳乐、替勃龙等）
您半年内是否服用过利尿剂（螺内酯、呋塞米、氢氯噻嗪片等）
您半年内是否服用过阿司匹林？
您半年内是否服用过抗结核药物或其他抗菌药物？（如青霉素等）

疼痛特点（针对主要受累关节）

疼痛程度？

疼痛诱因

缓解方式

关节僵硬持续时间（早晨或久坐后）

你关节是否有以下症状
您每天刷牙的频率
您目前是否存在牙齿脱落的情况
因为牙齿本身松动、坏掉，最终自然脱落了多少颗？
因为外伤（比如打架、车祸、摔倒）掉了多少颗？ 
因为蛀牙太严重、牙周炎等原因，医生建议拔掉的牙齿有多少颗？  

四   生育史

您第一次来月经时的实足年龄是（岁）

过去一年，您的月经（天）

月经是否规律：
您目前是否已经完全闭经？
您今天是否在月经期

您完全闭经年龄是（岁）

绝经情况：
您一共怀孕过（次）。
现在有个孩子。
您经历的妊娠结局？
母乳喂养过 （）个孩子
喂养（）个月
首次生产年龄 岁
最后一次生产年龄 岁
您是否做过卵巢（单侧或双侧）摘除术
您做卵巢（单侧或双侧）摘除术是的年龄（岁）
您是否做过乳房肿块/肿瘤切除手术
您做乳房肿块/肿瘤切除手术时的年龄（岁）
您是否做过绝育术（双侧输卵管结扎术）
您做绝育术（双侧输卵管结扎术）的年龄（岁）
您是否做过子宫摘除除术手术
您做子宫摘除术手术时的年龄（岁）
您是否放置过宫内节育器
您放置宫内节育器的年龄（岁）
您是否还做过其他妇科相关手术？
您做其他妇科相关手术的年龄（）

五 疾病史

您是否被卫生院（卫生服务中心）及以上医疗机构诊断为以下疾病（多选）

 六   家族史

您的母亲是否被卫生院（卫生服务中心）及以上医疗机构诊断为以下疾病（多选）

您的父亲是否被卫生院（卫生服务中心）及以上医疗机构诊断为以下疾病（多选）

七 IPAQ量表

过去一周中，您有几天进行高强度身体活动？

每周总合计多少分钟？
过去一周中，您有几天进行中等强度身体活动？
每周合计多少约分钟。
过去一周中，您有几天每次步行超过10分钟？
每周合计约多少分钟。
过去一周中，在每个工作日您处于静坐的时间大约为平均每天多少小时？
过去的一周中，在每一个休息日您处于静坐的时间大约平均每天多少小时？

                                                                八 睡眠量表

过去一个月，你通常睡觉的时间是几点？

过去一个月，你每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡？

过去一个月，每天早上通常什么时候起床？
过去一个月，你每晚实际睡眠的时长有多少？（不等于卧床时间）

在过去的 1 个月里，您有难以长时间保持睡眠或时睡时醒吗？

在过去的 1 个月里，您有半夜醒来或醒来过早而再难入睡吗？

在过去的 1 个月里，您曾有因为失眠而服用安眠药物（西药）的情况吗？

在过去的 1 个月里，您是否因为失眠而感到困扰？

在过去的 1 个月里，您是否因为失眠而影响到生活、工作、学习？ 

近一个月，因下列情况影响睡眠而烦恼？
  • 无
  • ＜1 次／周
  • 1-2 次／周
  • ≥3 次／周
入睡困难（不能在30分钟内入睡）？
夜间易醒或早醒？
夜间上厕所？
呼吸不通畅？
咳嗽或鼾声高
感到寒冷？
感到热？
做噩梦？
疼痛不适？
其他影响睡眠的事情？
近1个月您是否经常使用催眠药物才能入睡
近1个月您是否常感到困倦
近1个月您做事的是否精力不足
近一个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量怎么样？

                                                            九 疲倦

请根据您最近一周的情况回答是否存在以下情况（如果一周内曾有波动，请以目前情况为准）

  • 不存在
  • 偶尔存在
  • 经常存在
  • 十分显著
难以进行曾经熟悉的电子游戏或下棋等（这里的游戏不包括连连看这种小游戏)
睡醒后，仍然感觉疲惫不堪
运动后，病情变得更加严重起来
对阅读书籍感到吃力(这里的书籍不包括专业图书)
喉部扁桃体有些发肿或不舒服
存在抑郁或焦虑
夜晚总是难以入睡，辗转反侧
难以从事学习或者工作活动
即使什么都不做，也很累，且很难恢复
存在认知障碍

                              十      SF-36生活质量量表（简化）

以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？

  • 限制很大
  • 有些限制
  • 毫无限制
重体力活动，如跑步举重、参加剧烈运动等
适度的活动，如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等
手提日用品，如买菜、购物等
上几层楼梯
上一层楼梯
弯腰、屈膝、下蹲
步行1500m以上的路程
步行1000m的路程
步行100m的路程
自己洗澡、穿衣

以下这些问题是关于过去4个星期里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情您的情况是什么样的?

  • 所有时间
  • 大部分时间
  • 比较多时间
  • 一部分时间
  • 一小部分时间
  • 没有这种感觉
您是一个敏感人吗? 
您有没有情绪非常不好什么事都不能使您高兴?
您的心理很平静、平和吗? 
您有没有情绪低落呢?
您是一个快乐的人吗?

                                      十一   微型营养评估简表(MNA-SF)

近3个月食欲及食物摄入是否存在以下情况？
近3个月体重变化？

近3个月是否存在以下情况（活动能力）？

近3个月是否有心理压力或急性疾病？

近3个月精神状况如何？

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