2025年山东儿童青少年健康调查随访问卷

调查员致辞： 
       尊敬的受访者，您好！我们是“山东中医药大学眼科与视光医学院近视儿童青少年健康课题”的调查员。此次调查旨在了解儿童青少年人群的健康状况，为完善近视防控资源的合理配置提供依据，希望得到您的配合。关于被访者信息保密的保证：对于您提供的一切信息， 我们会严格遵守《中华人民共和国统计法》予以保密；您的姓名、地址和电话仅用于学术研究，不用作其他用途，请您无须有任何顾虑。
第一部分：个人基本信息表（家长填写1-5题，孩子填写6-15题）
1.孩子的姓名
2.孩子的身份证号码（选填）
3.孩子的性别
4.孩子的年龄
5.孩子的学校
6.您的学校
7.您的年级
8.您的班级
9.您的家庭背景
10.（年级≥六年级并且性别为女性，请填写该题目）请问您初次月经的年龄
11.您的好友数量
12.您的学习状况
13.您上学时的心情是
14.您在校期间是否遭受校园霸凌
15.您在校期间遭受校园霸凌的频率
第二部分：欧洲生命质量青少年五维度量表（孩子填写）
1.总的来说，您在过去一个月对自己身体健康状况的评价?
2.在走动（行动能力）上?
3.在自我照顾上?
4.在您经常做的事上，比如上学、兴趣与活动、运动、玩耍、和家人或朋友一起做事?
5.在疼痛或不舒服（比如头疼或者身上痒）上?
6.在感到担心、伤心或不高兴的问题上?
7.您今天的健康状况（该题请查阅调查单反面详解）
第三部分：长处和困难问卷（孩子填写）
请您根据自己的情况，对下列描述进行判断：
  • 不真实
  • 有点真实
  • 完全真实
1.您能体谅到别人的感受？
2.您不安定、过分活跃、不能长久静止？
3.您经常抱怨头痛、肚子痛或恶心？
4.您很乐意与别的小孩分享东西（糖果、玩具、笔等等）？
5.您经常发脾气，易怒？
6.您颇孤独，比较多自己玩？
7.您一般来说比较顺从，通常是成年人要求要做的都肯做？
8.您有很多担忧，经常表现出忧虑？
9.如果有人受伤、沮丧或是生病，您都很乐意提供帮忙？
10.当您坐着时，会持续不断地摆弄手脚或扭动身子？
11.您至少有一个好朋友？
12.您经常与别的小孩吵架或欺负他们？
13.您经常不高兴、情绪低落或哭泣？
14.一般来说，您受别的小孩所喜欢？
15.您容易分心，不能全神贯注？
16.在新的情况下，您会紧张或爱粘人，容易失去信心？
17.您对年纪小的小孩和善？
18.您经常撒谎或欺骗？
19.您受别的小孩作弄或欺负？
20.您经常自愿地帮助别人（父母、老师或其他小孩）？
21.您做事前会思考？
22.您从家里、学校或其他地方偷东西？
23.您跟成年人相处比跟小孩相处融洽？
24.您对很多事物感到害怕，容易受惊吓？
25.您做事情能做到底，注意力持久？
第四部分:近视情况调查表（孩子填写）
1.您是否知道什么是近视?
2.您是否近视
3.您认为您的眼睛健康水平怎么样
4.最近一年，您的眼睛（视力）发生什么变化?
5.最近一年，您的屈光状况（近视情况）发生什么变化?
6.您是否知道用眼睛半小时后需要休息眼睛五分钟?
7.您是否会在用眼睛半小时后休息眼睛五分钟?
8.您通过什么途径了解到的近视防控方面的知识?
9.您是否佩戴框架眼睛?
10.您是怎样佩戴框架眼镜?
11.您佩戴框架眼镜时是否曾经遭受他人的嘲笑?
第五部分：行为生活方式调查表（孩子填写）
1.您在校期间是否每天进行眼保健操?
2.您在日常生活中是否接触到二手烟?
3.您在日常生活中接触二手烟的频率?
4.您经常吃的食物类型（多选）?
5.您经常喝的饮品类型（多选）?
6.您是否经常运动？
7.您经常进行什么类型的运动?
8.您每周运动的累计时间是多少?
9.您是否会控制近距离用眼时间来保护眼睛?
10.您平均每天近距离用眼的时间是多少?
11.您白天平均每天呆在户外的时间是多少?
12.您是否作息规律?
13.您平均每天睡眠（包括午间睡眠和夜间睡眠）的时间（小时）
第六部分：家庭情况调查表（家长填写）
1.孩子家中有几口人共同居住?（过去半年内常住人数，包括非本户人员及新生儿）
2.2023年您家的实际年总收入是多少钱?（包括政府补助）
第七部分：孩子情况调查表（家长填写）
1.孩子是否为独生子女?
2.亲兄弟姐妹的数量
3.在亲兄弟姐妹中排第几
4.孩子是否会节食减肥?
5.您对孩子饮食状况的评价?
6.您认为孩子是否愿意改变不健康的饮食习惯?
7.孩子大概多久检查一次视力?
8.孩子是否近视?
9.孩子初次诊断近视的年龄
59. 10.孩子初次诊断近视时的屈光度（例如200度填200即可）:右眼______左眼________
11.孩子确诊为近视后，是否采取佩戴眼镜等方式进行近视矫正?
61. 12.孩子何时开始矫正:确诊后____个月
13.孩子矫正近视的方式（多选）?
14.孩子佩戴框架眼镜的类型?
15.孩子除了近视是否合并有其他眼部疾病?
16.作为家长，您是否认为近视是一种疾病?
17.您是否了解近视相关的一些概念，例如屈光参差、眼轴、散光等?
18.您对近视防控的态度?
19.您的孩子是否进行近视矫正?
20.您是否采取措施预防/控制孩子的近视发展?
21.家长对孩子的教育方式?
22.家长对孩子的学业要求?
第八部分：父母情况调查表（家长填写）
1.孩子目前跟谁一起居住?
2.孩子父母目前婚姻状况?
3.孩子与父亲之间的关系?
4.孩子父亲是否存在外出务工情况?
5.孩子与母亲之间的关系?
6.孩子母亲是否存在外出务工情况?
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