《学生家庭经济困难情况调查问卷》
1. 你的家庭结构是
A. 单亲家庭，监护人为父亲
B. 单亲家庭，监护人为母亲
C. 单亲家庭，监护人为祖（外）父母
D. 单亲家庭，监护人为其他人
E. 双亲家庭
F. 其他（请注明）______
2. 若为单亲家庭，监护人的情况是：（可多选）
A. 年迈体弱无劳动能力（60 岁以上）
B. 残疾（5 级以上）
C. 患有重大疾病（国家规定的 28 种）
D. 务农
E. 无固定收入（零散务工人员、街巷摆摊营业者等）
F. 其他（请注明）______
3. 若为双亲家庭，双亲的情况是：（可多选）
A. 双亲均年迈体弱无劳动能力（60 岁以上）
B. 双亲有一方残疾（5 级以上）
C. 双亲有一方患有重大疾病（国家规定的 28 种）
D. 双亲残疾（5 级以上）
E. 双亲患有重大疾病（国家规定的 28 种）
F. 双亲一方无固定收入（零散务工人员、街巷摆摊营业者等）
G. 双亲没有固定收入（零散务工人员、街巷摆摊营业者等）
H. 双亲务农 / 打工（特指居住在农村的家庭）
I. 其他（请注明）______
4. 你的家庭子女上学情况是
A. 除本人外家庭中还有 2 个或以上子女上学
B. 除本人外家庭中还有 1 个子女上学
C. 其他子女中有残疾（5 级以上）
D. 其他子女中有重大疾病（国家规定的 28 种）
E. 无其他子女上学情况
5. 你的家庭赡养老人情况是
A. 赡养一位老人（共同居住老人）
B. 赡养两位老人
C. 赡养三位老人及以上
D. 无赡养老人情况
6. 你的身体健康情况是
A. 患有慢性疾病，需长期服药（需有医院诊断说明）
B. 身体残疾
C. 患有精神疾病
D. 身体健康
7. 你家庭的年人均收入（含子女和赡养的老人）是
A. 5 千元及以下
B. 5 千 - 1 万元
C. 1 - 2 万元
D. 2 - 3 万元
E. 3 万元以上
8. 你的家庭所在地是
A. 一线城市（北上广深）
B. 省会城市、副省级城市
C. 普通城市
D. 县级市、县区
E. 乡镇、村
F. 西部经济落后地区（西藏、新疆、青海、甘肃、宁夏）
G. 山区（云南、贵州、四川的一些山区）
H. 其他（请注明）______
9. 你的家庭是否遭受过重大灾害（地震、洪涝等自然灾害和火灾、车祸等突发意外事件导致家庭经济困难）
A. 是（请注明时间和灾害类型）______
B. 否
10. 你是否属于以下特殊群体（可多选）
A. 脱贫家庭 (原建档立卡)
B. 烈士子女
C. 孤儿
D. 低保户
E. 都不属于
11. 军训期间（15 天）食堂消费记录情况
A. 总消费不足 210 元（15 天食堂档口消费需大于 30 次）
B. 总消费为 210 - 250 元
C. 总消费为 251 - 300 元
D. 总消费为 301 - 350 元
E. 其他（请注明）______
12. 你使用电子产品的情况是
A. 使用手机为 1000 元以下（他人赠予的要计算市场价）
B. 使用手机为 1 - 2 千元
C. 使用手机为 2 - 3 千元
D. 使用手机为 3 千元以上
E. 未使用笔记本电脑
F. 其他（请注明）______
关闭
更多问卷
复制此问卷