儿童青少年学校生活调查问卷（初中版）T3

亲爱的同学：

       你好！下面将围绕你的学校生活问你一些问题，请仔细阅读每一个题目并结合自己的实际情况认真作答。问题答案没有对错之分，你心里是怎么想的，就怎么回答，只要是你自己的真实看法就行。

注意：回答问题时请独立完成，不要和别人讨论。这些问题的目的在于了解中小学生的学校生活状况，并不针对某个人，我们不会泄漏你的任何信息，请放心。

非常感谢你的配合！祝你学习进步！

特别提醒:

（1）每个题目后边都有几个选项供你选择，但只能选1个选项，在相应的数字上圈“○”即可；

（2）每个题目都要回答，做完后检查一遍，不要有漏掉的题目；

（3）对于题目中意思不清楚的地方，请举手提问。

（4）请认真答完所有题目，态度一定要认真。如果答不完，可以要求延长作答时间。

答题范例：

1.我喜欢我的老师和同学。
  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 不确定
  • 比较符合
  • 非常符合
选项

--------------清楚作答方式后，请开始答卷----------------


一、基本信息(请在符合情况的选项上打“√”或填写相关信息)。

1.姓名（完整的姓+名字，如：王小明）：
2.性别:
3.年龄（周岁，如：13岁）:
4.年级
6. 5.班别:_____________（示例：初一1班 ）
6.生源地:
7.上一周，你平均每天运动的时间?
8.上一周，你平均每天在社交网站花费多长时间?
9.是否为独生子女：
二、请认真阅读每个句子，在最适合你实际情况的数字上打“√”。答案没有对错之分。
  • 非常反对
  • 比较反对
  • 有点反对
  • 中立
  • 有点赞成
  • 比较赞成
  • 非常赞成
1.我的生活大多数方面都接近于我的理想。
2.我的生活条件很好。
3.我对我的生活感到满意。
4.到目前为止，我已经得到了在生活中我想要得到的东西。
5.如果我可以重新活一次，我基本上不会做任何改变。
6.此题请选择“有点赞成”。

（二）、请认真阅读题目，评价你在过去的一个星期内所感受到的下列情绪的时间或频率，在相应的数字上“√”。答案没有对错之分。

  • 根本没有
  • 1/6时间
  • 1/3时间
  • 一半时间
  • 2/3时间
  • 5/6时间
  • 所有时间
1.愉快
2.不愉快
3.幸福
4.振奋
5.难过
6.生气
7.自豪
8.感激
9.爱
10.负罪感
11.羞愧
12.担心
13.压力
14.嫉妒

三、下列的6个句子描述的是儿童青少年如何思考他们自己，以及平时他们是怎样做事的。请仔细阅读每句话。对每句话，请回顾你在通常情况下是如何做的，与答案中的哪一条最相符，并在该条的圆圈内画√。例如：如果答案中的“从不”与你的情况相符，请在“从不”选项下方的数字处画√。答案中总有与你相符的情况。答案没有对错。

  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 不少
  • 通常
  • 总是
1.我认为我做得很不错。
2.我能够想出很多方式应对生活中对我来说非常重要的事情。
3.我和同龄的孩子们做得一样棒。
4.当我遇到困境，我可以通过很多种方式来解决。
5.我认为我过去做过的事情将对我的未来有帮助。
6.就算别人想要放弃，我也知道自己可以找到解决问题的办法。

四、以下句子描述有关你对自己生活的总体感觉。请在适当的选项上画√。

  • 完全不同意
  • 不同意
  • 有点不同意
  • 中立
  • 有点同意
  • 同意
  • 非常同意
1.我生活里实在有太多值得我感激的。
2.如果要把所有我想感激的都记下来，这个单子将会很长。
3.环顾这个世界，我没有找到什么是值得我多谢的。
4.对于很多不同的人我都心存感激。
5.我发觉我年纪越大，越懂得欣赏我生命中的人、事情和处境。
6.我可以经过一段很长时间，都没有感觉要向任何人或事致谢。

五、请根据你的实际情况，对比下列所描述的情形，按每种情形与你真实情况符合的程度来选择相应的数字，并在你认为最符合的数字上画√。

  • 完全不是这样
  • 很少这样
  • 有时这样
  • 经常这样
  • 几乎总是这样
1.能够适应变化。
2.有亲密和可信赖的人际关系。
3.有时候运气不错。
4.能够处理好发生的任何事情。
5.过去的成功经历使你有信心来面对新的挑战。
6.看到事情乐观的一面。
7.应对压力的能力不断增强。
8.在遭遇疾病或困难之后能够很快恢复。
9.认为事出必有因。
10.无论做什么都会竭尽全力。
11.能够实现自己的目标。
12.即使事情看来没希望了，也不放弃。
13.知道到哪里寻求帮助。
14.重压下，仍能神情专注、头脑清醒。
15.愿意率先带头去解决问题。
16.不容易被失败挫伤勇气。
17.自认是个强者。
18.勇于作出他人不愿或难以作出的决定。
19.能够掌控不良情绪。
20.处理生活难题，有时不得不依靠直觉行事。
21.有强烈的使命感。
22.能够管理好自己的生活。
23.喜欢接受挑战。
24.致力于实现自己的目标。
25.为自己取得的成就而自豪。

六、下面是一些关于我们对自己看法的句子，请你根据自己的真实情况，选择一个最符合的选项。

  • 完全不符合
  • 不符合
  • 不确定
  • 符合
  • 完全符合
1.我感到我是一个有价值的人，至少与其他人在同一水平上。
2.我感到我有许多好的品质。
3.归根结底，我倾向于觉得自己是一个失败者。
4.我能像大多数人一样把事情做好。
5.我感到自己值得自豪的地方不多。
6.我对自己持肯定态度。
7.总的来说，我对自己是满意的。
8.我希望我能为自己赢得更多尊重。
9.我确实时常感到自己毫无用处。
10.我时常认为自己一无是处。

七、过去两个星期中，有多少时候您会受到以下任何问题的困扰。

  • 0完全不会
  • 1几天
  • 2一半以上的日子
  • 3几乎每天
1.感觉紧张、焦虑或急切。
2.不能够停止或控制担忧。
3.对各种各样的事情担忧更多。
4.很难放松下来。
5.由于不安而无法静坐。
6.变得容易烦恼或急躁。
7.感到似乎将来有可怕的事情发生而害怕。

八、过去两个星期中，有多少时候您会受到以下任何问题的困扰。

  • 0完全不会
  • 1几天
  • 2一半以上的日子
  • 3几乎每天
1.做事情时提不起精神或没有兴趣。
2.感到心情低落、沮丧或绝望。
3.入睡困难、睡不安稳或睡眠过多。
4.感觉疲倦或没有活力。
5.食欲不振或吃太多。
6.觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己和家人失望。
7.做事情时很难集中注意力，例如阅读报纸或看电视时。
8.动作或说话速度缓慢到别人已经觉察，或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常。

九、对于以下问题，请您选出近1个月以来最符合您的睡眠情况的数字。

  • 0无
  • 1轻度
  • 2中度
  • 3重度
  • 4极重度
1.入睡困难。
2.睡眠维持困难。
3.早醒。
 
  • 0很满意
  • 1满意
  • 2一般
  • 3不满意
  • 4很不满意
4.对你当前睡眠模式的满意度。
 
  • 0无
  • 1轻度
  • 2中度
  • 3重度
  • 4极重度
5.您认为您的失眠在多大程度上影响了你的日常功能。
6.与其他人相比，你的失眠问题对你的生活质量有多大程度的影响或损害。
7.你认为你的睡眠问题在多大程度上干扰了你的日间功能（如日间疲劳、除了工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等）。

十、根据过去半年的情况，判断这些表述是否符合对你的描述。

  • 1从不
  • 2一两次
  • 3三到五次
  • 4六次或更多
1.故意割伤自己。
2.故意烧伤自己。
3.故意严重抓伤自己以致出血或留疤痕。
4.故意将尖锐的物体，如针、钢钉、订书针等插入皮肤或指甲。
5.故意咬伤自己。
6.故意猛烈碰撞头部或身体其他部分以致淤伤。
7.故意拳打自己以致淤伤。

十二、下面是一些关于网络使用情况的陈述，请选出符合你实际情况的数字。

  • 没有
  • 1-2次
  • 3-5次
  • 6-9次
  • 10次或更多
1.在过去30天内，你是否在网络上或者社交媒体上匿名发布或分享贬低自己的信息，从而达到自我伤害的目的？
2.在过去的一生中，你是否在网络上或者社交媒体上匿名发布或分享贬低自己的信息，从而达到自我伤害的目的？

十三、 以下的题目是对您行为倾向的描述，请根据实际情况，在最符合的情况下打“ √ ”。

  • 非常不符合
  • 不符合
  • 有点不符合
  • 不确定
  • 有点符合
  • 符合
  • 非常符合
1.我喜欢参加校内外组织的社会公益活动。
2.我愿意为班集体做事情。
3.我主动把座位让给有需要的人，如“老弱病残孕”。
4.我会主动邀请旁观者加入我们的游戏。
5.我体谅父母的辛劳并主动承担一些力所能及的家务。
6.同学生病时，我主动送他到校医室。
7.我会主动和新同学打招呼并结交成为朋友。
8.我愿意改正自己的缺点。
9.值日时，我不惜花更多时间打扫教室卫生。
10.我会对别人的秘密守口如瓶。
11.我会帮同学补课或教同学打球。
12.与朋友发生小矛盾后，我会主动道歉。
13.遇到老师和长辈，我会主动问好。
14.我常常赞美他人的优点。
15.我很乐意给灾区捐款捐物。

十四、（一）下面是关于网络使用的一些描述，请根据你自己的真实情况，在过去30天内是否经历过以下，选择与你最相符的一个选项。

  • 0次
  • 1次
  • 2到3次
  • 3次及以上
1.我曾经受到网络欺负。
2.有人曾经在网上发表了恶意针对我或伤害我的评论。
3.有人曾经在网上上传了恶意针对我或伤害我的图片。
4.有人曾经在网上上传了恶意针对我或伤害我的视频。
5.有人曾经创建了一个恶意针对我或伤害我的网页。
6.有人曾经在网上散布关于我的谣言。
7.有人曾经在网上或通过手机发信息威胁要伤害我。
8.有人曾经在网上威胁要伤害我。
9.有人曾经在网上冒充是我，并做出恶意或伤害性的行为。

（二）下面是关于网络使用的一些描述，请根据你自己的真实情况，在过去30天内是否经历过以下，选择与你最相符的一个选项。

  • 0次
  • 1次
  • 2到3次
  • 3次及以上
1.我曾经在网络上欺负过别人。
2.我曾经在网上发表了恶意针对别人或伤害别人的评论。
3.我曾经在网上上传了恶意针对别人或伤害别人的图片。
4.我曾经在网上上传了恶意针对别人或伤害别人的视频。
5.我曾经在网上散布关于别人的谣言。
6.我曾经在网上威胁别人。
7.我曾经在网上或通过手机发信息威胁别人。
8.我曾经创建了一个恶意针对别人或伤害别人的网页。
9.我曾经在网上冒充别人，并做出了对她/他有恶意或有害的行为。

十五、下面有一些句子，它们可能描述了你目前的某些想法。判断每一句陈述和您自身情况的符合程度，并在该句话后面方框内的相应数字上做出选择。


1.我的一些朋友认为我是一个鲁莽的人。
2.如果我一定要用武力来保护我的权利的话，我会这么做的。
3.我曾经非常恼火而打坏过东西。
4.当别人和我意见不一致的时候，我会忍不住跟他们争辩。
5.我很想知道自己为什么有时会那么愤愤不平。
6.我偶尔有无法控制的想打人的冲动。
7.我曾经威胁过我认识的人。
8.我要是被谁惹急了，我可能就会打他。
9.我有时对别人充满了嫉妒。
10.我有时感到我在生活中受到不公平待遇。
11.我很难控制自己的脾气。
12.当我遇到挫折或失败的时候，我会把自己的愤怒显露出来。
13.我总是觉得有人在背后笑话我。
14.要是谁打我，我就会还击。
15.有时候我觉得自己就像个随时会爆炸的火药桶。
16.好像别人得到的有利机会总是比我多。
17.曾经有人把我惹到忍无可忍，以至于我们动手打架。
18.我知道有朋友在背后议论我。
19.有时候我会无缘无故的勃然大怒。
20.我比一般的人打架多。

十六、请评价以下这些叙述与您的实际情况相符的程度，并作出相应的选择。1表示非常不符合，5表示非常符合。

1.我常常违反校规。
2.我常常顶撞师长。
3.我常常和别人打架。
4.我常常与朋友们一起逃课出去玩。
5.我觉得社会规范是可有可无的东西。
6.我能在学习中获得快乐。
7.一提起学习我就心烦意乱。
8.我学习很努力。
9.学习时我心不在焉。
十七、以下是关于人工智能在日常生活中应用情况的描述，请认真阅读每个句子，选择符合自己的情况的选项。
  • 完全不符合
  • 不符合
  • 不确定
  • 符合
  • 完全符合
1. 人工智能参与我的决策过程。
2. 人工智能参与我的预测过程。
3. 人工智能参与我解决问题的过程。
4. 人工智能参与我的信息识别和评估过程。
5. 人工智能参与我的问题、机会或风险识别过程。
十八、以下是与你的想法、感受、行为相关的一些描述，请根据你自己的真实情况，选择与你最相符合的一个选项（从“从不”——“总是”，数字越大，代表实际发生的频率越高）。
1．我会因为自己一些无厘头的情绪而心烦。
2．在学校，我会不经意地走来走去。
3．我让自己忙得没有时间关注自己的想法或感受。
4．我会告诉自己不应该有这样的感受。
5．我会赶走我不喜欢的想法。
6．我很难专注在一件事情上。
7. 我对自己产生的某些想法感到心烦。
8. 我会经常回想过去，却不着眼当下。
9. 我的有些感受是不好的，我觉得我不应该有这些感受。
10．我克制自己产生那些我不喜欢的感受。
谢谢配合！
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