福田区域卫生健康调查问卷

尊敬的朋友：

您好！欢迎参加福田区心理-头痛相关慢性疾病风险大规模调查，本次调查用于分析福田区人口学关系并建立福田区域头痛数据模型，您的相关信息将受到严密保护且仅用于本次建设分析。本次研究将在一年内包含一次1次随访，全程您可随时选择退出或有疑问随时咨询求助。本次调查对象为18-65岁人群，问卷填写时间大约10分钟，无对错答案，如实填写即可，若您理解并自愿参与，期待您提供宝贵数据，感谢您为福田区卫生事业的发展贡献一份力量！

您的姓名:
您的性别:
您的联系电话:
您的年龄:
您的婚姻状况:
您的最高学历:
您的体重（公斤）
您的身高（米）
您是否有慢性病史（如高血压、糖尿病、冠心病、慢性胃病、高血脂、关节炎、痛风等）:
请选择
患过的慢性病有哪些？
您的吸烟史:
您的饮酒史:
您的 “晚睡” 情况（我们把 “晚睡” 暂定义为凌晨 0 点后入睡，您可以参考这个标准选择）:
您的 “早起” 情况（我们把 “早起” 暂定义为早上 6 点前起床，且不是因为夜间没睡好被迫起床，您参考这个标准选择）:
您的咖啡依赖情况:
您的午睡习惯:
您的工作和生活是否以 “久坐” 为主（我们把 “久坐” 暂定义为连续坐着超过 1 小时，且每天累计超过 6 小时，您参考这个标准选择）:
您的每周运动量:
做事时提不起劲或没有乐趣（过去一个月）
感到心情低落、沮丧或绝望（过去一个月）
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多（过去一个月）
感到疲倦或没有活力（过去一个月）
食欲不振或吃太多（过去一个月）
觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己或家人失望了（过去一个月）
对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时（过去一个月）
行动或说话速度缓慢到别人已经察觉?或刚好相反，变得比平日更烦躁、坐立不安、动来动去（过去一个月）
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头（过去一个月）
感觉紧张、焦虑或烦躁（过去一个月）
不能停止或控制担忧（过去一个月）
对各种各样的事情担忧过多（过去一个月）
很难放松下来（过去一个月）
由于不安而无法静坐（过去一个月）
变得容易烦恼或急躁（过去一个月）
觉得似乎将有恐怖的事情产生而畏惧（过去一个月）
描述你最近失眠问题的严重程度:a入睡困难（过去一个月）
描述你最近失眠问题的严重程度:b维持睡眠困难、睡眠容易中断等（过去一个月）
描述你最近失眠问题的严重程度：c早醒（过去一个月）
对您当前睡眠模式的满意度（过去一个月）
您认为您的睡眠问题在多大程度上干扰了你的日间功能（如:日间疲劳、处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等）（过去一个月）
与其他人相比，您的失眠问题对您的生活有多大程度的影响或损害（过去一个月）
您对自己当前睡眠问题有多大程度的担忧/沮丧（过去一个月）
您是否曾经有过头痛的症状:
若有头痛，症状持续时间（从首次出现到现在）:
从初次头痛到现在，平均每月头痛次数:
近一个月内，是否有头痛发作？
近一个月头痛发作的次数是:
这一个月的头痛强度（疼痛时最明显的感受，您凭自己的感觉选即可）:
头痛是否存在明显诱因（比如压力大、没睡好之类的，有就选对应项目，没有就选第一项）:
您是否因头痛进行过相关检查（如头颅 CT、MRI、脑电图等）:
检查项目是？
检查的结果是？
您是否因头痛接受过治疗（如吃药、做理疗等）:
治疗的方式是？
治疗后头痛情况是否好转？
您是否有精神神经系统相关确诊疾病（如偏头痛、神经衰弱、焦虑症、抑郁症、脑血管疾病等）:
确诊过如下哪些疾病？
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