2025年全国学生常见病监测调查问卷中学版（四川省绵阳市秀水中学高3年级1班）

班级
学生的姓名：
请输入学生的身份证号码：

A.基本信息

A02性别
A03是否住校
A04你的民族
A05是否来月经/遗精
A06近半年，和你一起生活的家庭成员人数
A061他们分别包括（可多选）
A07最近两周内，你是否因病不去上学
A08过去一年内，你是否因病休学

B、饮食、运动行为

B01过去7天里，你喝过几次含糖饮料？（碳酸饮料、含糖茶饮料、果蔬汁、乳饮料）

B02过去七天里，你吃过几次油炸食物？（如油条、炸薯条等）
B03过去7天里，你吃过几次新鲜水果（不包括水果罐头）？
B04过去7天里，你吃过几次蔬菜？（生熟均算）
B05过去7天里，你有几天喝牛奶、酸奶、豆浆或豆奶？
B06过去7天里，你有几天吃早餐？
B07 最近一周，周一到周五你有几天能做到每天至少60分钟及以上中高强度运动？（中高强度运动是指让你气喘吁吁或者心跳加快的运动，乳跑步、篮球、足球、游泳、健身房内跳健身操、搬重物等）
B071最近一周，周六，周日你有几天能做到每天至少60分钟及以上的中高强度运动(可累计)？
B08过去七天里，你上几节体育课
B09你每天刷牙的频次是？
B10最近一周，你每次吃完食物后漱口的频次是？

C、校内用眼环境

C01班级座位定时调换吗？

C02课桌椅高度会根据你的身高进行调整吗？
C03在学校，你每天做几次眼保健操？
C04在课间休息，你一般在哪里活动
C05过去一周内，你平均每节课（除体育课外）接收电子产品教学时长？

D、校外用眼情况

D01再过去一周里，你平均每天放学后做作业/读书写字多长时间

D02再过去一周里，你参加文化类课外班的方式？
D03为让你有更多时间做作业，家长会减少你运动的时间吗

E、读写姿势

E01你在读写时，胸口是否离桌子边缘超过一拳？
E02你在读写时，眼睛是否距离书本超过一尺（33厘米）？
E03你在读写时，手指是否距离笔尖一寸左右（3.3厘米）？
E04老师是否提醒你注意读写姿势？
E05父母是否提醒你注意读写姿势？

F、电子屏幕使用情况

F01在过去一周里，你平均每天看多长时间的电视（包括电视游戏如X-BOX）？
F02在过去一周里，你平均每天用电脑多长时间？
F03在过去一周里，你平均每天使用移动电子设备（包括手机、掌上游戏机、平板电脑等）多长时间？
F04家长是否限制你看电视、玩电脑或电子游戏时间？
G、近距离用眼（包括看书、看电视、使用电脑、手机、PSP、IPAD等电子屏幕）习惯

G01你在阳光直射下看书或电子屏幕吗？

G02你在天黑后看电子屏幕时关灯吗？
G03你会躺着或趴着看书或电子屏幕吗？
G04你在走路或乘车时看书或电子屏幕吗？
G05你天黑后在家读书写字用什么灯光？
G06你在用电脑时，眼睛距离电脑显示屏的距离超过66厘米（约3个普通矿泉水瓶长）吗？
G07你在看电视/玩电视游戏时，眼睛距离电视显示屏的距离超过3米吗？
G08在近距离用眼时，多长时间休息一次眼睛（远眺、闭目或户外活动等）？
H、户外活动及睡眠情况
H01过去一周里，你平均每天白天户外活动多长时间？（可累计）
H02过去一周里，通常晚上几点钟上床睡觉（24小时制）？
H03过去一周里，通常早上几点钟起床（24小时制）？
H04你睡觉时周围环境有光线吗？
H05在过去一周，周一到周五平均每天坐着的时间是多少？（包括上课坐着、写作业、家教、温习功课、乘汽车或公共交通、打牌、看电视、看电影、玩电子游戏、做手工、聊天及打电话、演奏和练习乐器、玩手机、平板电脑或使用电脑的时间）
H051其中，因为学习原因平均每天坐着的时间是多少？（包括上课坐着、写作业、家教、温习功课等）
H06在过去一周，周六和周日平均每天坐着的时间是多少？（包括写作业、家教、温习功课、乘汽车或公共交通、打牌、看电视、看电影、玩电子游戏、做手工、聊天及打电话、演奏和练习乐器、玩手机、ipad或使用电脑的时间）
H061其中，因为学习原因平均每天坐着的时间是多少？（包括写作业、家教、温习功课等）
I、近视检查及矫治情况

I01你的父母是否近视？

I02你过去一年内做过几次视力检查？
I03不戴眼镜的情况下，你是否有一只或两只眼睛的视力低于5.0？
I04有医生告诉你，你的眼睛有以下问题？

（可多选）

I05你曾为提高视力接受过下列哪些治疗/矫正？ （可多选）
I06你平时配戴眼镜/隐形眼镜吗？
I07你在配制现在的眼镜前，曾接受过以下哪些检查？
I08你在配制第一副眼镜时，曾接受过以下哪些检查？
J、青春期健康教育

J01你在学校接受过艾滋病预防教育吗？

J01-1你在学校接受过有关青春期知识的教育吗？
K01 请根据你最近一周出现的感受选择最适合你的答案。

K01-1平常并不困扰我的事现在使我心烦

K01-2我不想吃东西；我胃口不好
K01-3我觉得即便有家人或朋友帮助也无法摆脱这种苦闷
K01-4我同别人一样感觉良好
K01-5我很难集中精力做事
K01-6我感到压抑
K01-7我感到做什么事都很费力
K01-8我觉得未来有希望
K01-9我认为我的生活一无是处
K01-10我感到恐惧
K01-11我睡觉后不能缓解疲劳
K01-12我很幸福
K01-13我比平时话少了
K01-14我感到孤独
K01-15人们对我不友好
K01-16我生活快乐
K01-17我曾经放声痛哭
K01-18我感到忧愁
K01-19我觉得别人厌恶我
K01-20我觉得无法继续我日常的生活学习
K02 请根据你最近两周出现的感受选择最适合你的答案。
K02-1感觉紧张、焦虑或急切
K02-2不能停止或控制担忧
K02-3对各种各样的事情担忧过多
K02-4很难放松下来
K02-5由于不安而无法安静的坐着
K02-6变得容易烦恼或急躁
K02-7因感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
K03当你被心理问题困扰时，你是否寻求过外界的帮助？
K031你寻求了什么形式的帮助？
K032寻求帮助后你的心理问题是否得到有效缓解？
K04 请根据你过去6个月内的经验与事实，回答以下问题。

K04-1我尝试对别人友善，我关心别人的感受

K04-2我不能安定，不能长时间保持安静
K04-3我经常头痛、肚子痛或身体不舒服
K04-4我常与他人分享东西（糖果、玩具、铅笔等）
K04-5我觉得非常愤怒及常发脾气
K04-6我经常独处，我通常自己玩耍
K04-7我通常依照吩咐做事
K04-8我经常担忧，心事重重
K04-9如果有人受伤、不舒服或生病，我都乐意帮忙
K04-10我经常坐立不安或感到不耐烦
K04-11我有一个或几个好朋友
K04-12我经常与别人争执，我能使别人依我的想法行事
K04-13我经常不高兴、心情沉重或流泪
K04-14一般来说，其他与我年龄相近的人都喜欢我
K04-15我容易分心，我觉得难以集中精神
K04-16我在新的环境中会感到紧张，我很容易失去自信
K04-17我会友善地对待比我年少的孩子
K04-18我经常被指责撒谎或不老实
K04-19其他小孩或青少年常针对或欺负我
K04-20我常自愿帮助别人（家人、老师、同学）
K04-21我做事前会先想清楚
K04-22我会从家里、学校或别处拿取不属于我的东西
K04-23我与大人相处比与同辈相处融洽
K04-24我心中有许多恐惧，我很容易受惊吓
K04-25我总能把手头上的事情办妥，我的注意力良好
K05 依据你当下或者6个月内的实际情况如实填写。

K05 依K05-1我感觉我的行为有点幼稚，和实际年龄不相符

K05-2没有父母允许，我会擅自饮酒
K05-3我经常与人争论
K05-4我不能从头到尾做完一件事
K05-5没有什么事情令我有乐趣
K05-6我喜欢动物
K05-7我喜欢吹牛或自夸
K05-8我精神不够集中，注意力不持久
K05-9我经常想到一些难以摆脱的事情
K05-10我坐立不安或活动过多
K05-11我过分依赖大人
K05-12我时常感到孤独
K05-13我感到迷惑或糊里糊涂
K05-14我常常哭泣
K05-15我非常诚实
K05-16我对他人比较刻薄
K05-17我常做白日梦
K05-18我故意伤害自己或有过此类想法
K05-19我需要他人对自己保持关注
K05-20我毁损自己的东西
K05-21我毁损他人的东西
K05-22我不听父母的话
K05-23我在学校不听话
K05-24我不好好吃饭
K05-25我与其他同龄人相处不来
K05-26当自己做出不良行为以后，我并不会感到内疚
K05-27我妒忌他人
K05-28我在家里、学校或其他地方存在违规行为
K05-29我害怕一些动物或场所、地方（不包括学校）
K05-30我害怕上学
K05-31我担忧自己想坏念头或做坏事
K05-32我认为自己必须十全十美
K05-33我认为没人喜欢自己
K05-34我认为别人故意捉弄自己
K05-35我认为自己没有价值或自卑
K05-36我经常会身体受伤，容易出事故
K05-37我经常打架
K05-38我经常被他人嘲笑或戏弄
K05-39我喜欢和惹麻烦的孩子在一起
K05-40我会听到一些他人认为未出现的声音
K05-41我做事过于冲动
K05-42我喜欢孤独
K05-43我撒谎或欺骗
K05-44我喜欢咬指甲
K05-45我神经过于敏感，容易紧张或激动
K05-46我肢体紧张或较易出现抽搐
K05-47我做噩梦
K05-48我不被其他同龄人喜欢
K05-49在一些事上我比其他同龄人做得更好
K05-50我过分恐惧或担心
K05-51我感到头昏
K05-52我过分内疚
K05-53我吃得过多
K05-54我感到过分疲惫
K05-55我体重超重
K05-56a我有找不出原因的躯体症状：疼痛（除头痛、胃痛外）
K05-56b头痛
K05-56c恶心想吐
K05-56d眼睛存在问题（不包括眼镜可以矫正的问题）
K05-56e发疹或其他皮肤病
K05-56f胃痛
K05-56g呕吐
K05-56h其他
K05-57我对他人身体做出攻击行为
K05-58我破坏皮肤或其他身体部位
K05-59我能做到很友善
K05-60我喜欢尝试新事物
K05-61我的学习成绩不好
K05-62我动作不协调
K05-63相比同龄人，我更喜欢和年龄较大的孩子待在一起
K05-64相比同龄人，我更喜欢和年龄较小的孩子待在一起
K05-65我拒绝与他人沟通
K05-66我经常重复一些动作
K05-67我离家出走
K05-68我经常尖叫
K05-69我守口如瓶，有事不说
K05-70我会看到一些他人认为未出现的东西
K05-71我易发窘或感到不舒适
K05-72我玩火（包括玩火柴、打火机等）
K05-73我善于动手做事
K05-74我喜欢炫耀或爱出风头
K05-75我很害羞
K05-76我比大多数孩子睡得少
K05-77我比大多数孩子睡得多（白天和/或晚上）
K05-78我注意力分散或容易分心
K05-79我有语言问题（如说话不利索等）
K05-80我坚持自己的权利
K05-81我在家偷东西
K05-82我在外面偷东西
K05-83我收藏自己用不到的东西（不包括收集邮票等爱好）
K05-84我做的一些事情在他人看来很奇怪
K05-85我的一些想法在他人看来很奇怪
K05-86我很固执
K05-87我的情绪会突然变化
K05-89我多疑
K05-90我谩骂他人或说脏话
K05-91我有过自杀的想法
K05-92我喜欢逗他人发笑
K05-93我话太多
K05-94我经常戏弄他人
K05-95我脾气暴躁
K05-96我恐吓要伤害他人
K05-97我喜欢帮助他人
K05-98我吸烟、嚼烟或吸电子烟
K05-99我睡眠不好
K05-100我逃学或旷课
K05-101我精力不足
K05-102我不开心、悲伤或抑郁
K05-103我比他人吵闹
K05-104我使用一些药物并非用于医疗（不包括饮酒和吸烟）
K05-105我尽量公平待人
K05-106我喜欢听笑话
K05-107我喜欢随遇而安
K05-108我在能力范围内尽力帮助他人
K05-109我希望自己成为异性
K05-110我努力避免与他人深交
K05-111我过于忧虑
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