2025级一年级新生结核病筛查调查表

1.

学生姓名

2. 性别
3. 学生年龄    岁
4.

班级

5.

家长联系电话

6.

孩子既往有无结核病史

7.

孩子既往有无肺结核患者的密切接触史,有符合以下情况之一的,则认为有肺结核患者的密切接触史:

(1)与患者在同一个教室学习的师生、在同一个宿舍居住的同学;

(2)与患者诊断前3个月至开始治疗后14天内在同一住宅接触达到7天的家庭成员;

3)其他与病原学阳性/重症病原学阴性/症状明显的病原学阴性患者在诊断前3个月至开始治疗后14天内在封闭空间直接连续接触8小时及以上或累计达到40小时者,或与其他病原学阴性患者在诊断前1个月内累计接触达40小时者。

        如果患者从出现症状到明确诊断的时间超过 3 个月,则上述关于密切接触者的定义应更新为从症状出现时至开始治疗后 14 天。                                      

8.

孩子最近一个月内是否有咳嗽、咳痰(≥2周)

9.

孩子最近一个月内是否有咯血或血痰   

10.

孩子最近一个月内是否有发热

11.

孩子最近一个月内是否有胸痛 

12.

孩子最近一个月内是否有夜间盗汗  

13.

孩子最近一个月内是否有食欲不振 

14.

孩子最近一个月内是否有乏力 

15.

孩子最近一个月内是否有体重减轻(>6斤)

16. 家长签名
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