南海区中汇社区幸福院长者服务需求调查问卷

为亲爱的长者：

您好！我们是南海区中汇社区幸福院社工站的社工，非常感谢您在百忙之中抽出时间完成调查问卷。本次调查目的是了解社区长者养老服务的需求。

问卷调查采用不记名方式，请您根据您的个人实际情况、感受和需求填写本问卷，我们会对您所提供的资料严格保密，再次感谢您参与本次调研。

佛山市春晖社会工作服务中心

(请在符合您情况的选项处打“√”)

一、基本信息

1.你的姓名
性别
2. 您的年龄:
3. 您的文化程度是:
4. 您的居住状况是?
二、身体状况
1.精神状态（调查员观察评价）:
2.身体状况（目前所患疾病）（可多选）
3.您是否清楚所患疾病的原因和后果?
4.您对所患疾病的应对方式是?
5.行动状况（可调查员观察评价）:
6. 生活自理情况（可调查员观察评价）:
7.若中汇社区幸福 院设有康复护理服务，您对以下哪些服务有需要/感兴趣?（可多选）
8.中汇社区社区幸福院设有生活照料服务，您对以下哪些服务有需要/感兴趣?（可多选）
三、社交情况
1. 您与家人沟通的频率是?（ ）与朋友沟通的频率是?（ ）
2．请您评价您与家人的关系?
3. 家人、朋友对您的支持是否足够?
4. 您参加社区活动的频率是?
5. 在闲暇时间，您会进行以下哪些活动?（可多选）
6. 您有兴趣参加以下哪些活动?（可多选）
7. 通常与您度过闲暇时间的对象是?（可多选）
四、心理情况
1．您对目前的生活状态感到?
2. 近三个月内，您会否受到以下不良情绪影响?（可多选）
3. 出现以上不良情绪，是受以下哪种原因影响?（可多选）
4. 您平时舒缓情绪的方法是?
5. 当您觉得心情烦闷时，您期望获得什么服务?
五、服务计划
1.需要的服务类型
2.期望的服务频率
3.补充说明
六、其他
1.为方便获取幸福院活动信息，请问方便留下您的联系方式吗?
2.您对我们的服务有哪些意见、建议吗?
更多问卷 复制此问卷