米脂县第五中学预防校园欺凌调查问卷
请各位家长朋友们深入了解，仔细调查，将真实情况向我们反映！
1.学生姓名
2.学生班级
3. 学生性别:
男
女
4.在你看来，你所处的校园环境中，欺凌现象普遍吗?
非常普遍
比较普遍
一般
比较少
几乎没有
5. 在你身边，你能最常见到的欺凌行为是什么类型?
言语欺凌（如取笑、嘲讽、威胁、起侮辱性外号）
社交欺凌（如孤立、排挤、散布谣言）
身体欺凌（如推搡、踢打、抢夺财物）
网络欺凌（如在网上发布恶意信息、冒充他人、网络骚扰）
其他:
6. 当你或你身边的人遇到欺凌时，你认为向谁求助最有效?
班主任或任课老师
学校心理老师
家长
好朋友/同学
学校保卫处/领导
不知道/不确定
7.在近期内你是否遭受过校园欺凌
是
否
遭受过欺凌的同学请从此处开始回答（若没有可跳过此部分）
1. 你遭受的欺凌主要属于哪种类型?（可多选）
言语欺凌（如取笑、嘲讽、威胁、起侮辱性外号）
社交欺凌（如孤立、排挤、散布谣言）
身体欺凌（如推搡、踢打、抢夺财物）
网络欺凌（如在网上发布恶意信息、冒充他人、网络骚扰）
其他:
2. 欺凌发生的频率大约是?
只有一两次
偶尔（每月几次）
经常（每周一次或更多）
其他
3. 欺凌通常发生在什么地方?（可多选）
教室
走廊/楼梯间
厕所
操场/体育馆
食堂
上学或放学路上
网络（社交媒体、微信群等）
其他:
4. 当时你是如何应对的?（可多选）
忍气吞声，假装没发生
当场反抗或反驳
事后向老师/学校报告
告诉家长
告诉好朋友
在网络平台曝光/回击
其他:
5. 你认为你当时的应对方式有效吗?
有效，欺凌停止了
有一点效果，欺凌减少了
无效，欺凌依旧甚至更严重
不确定
6. 这段经历对你造成了哪些影响?（可多选）
情绪低落、焦虑
学习成绩下降
自卑，缺乏自信
不想上学/害怕去学校
身体受伤或出现失眠、胃痛等症状
人际关系变得紧张
似乎没有太大影响
其他:
（从未遭受过欺凌的同学请从此处开始回答）
1. 如果你曾目睹过校园欺凌事件，你的反应通常是?
上前制止或声援被欺凌者
报告给老师或学校工作人员
事后安慰被欺凌的同学
感到害怕，假装没看见
不关我事，继续做自己的事
从未目睹过
2. 你认为学校在预防和制止校园欺凌方面，还可以做哪些努力?（开放题）
求助渠道
9. 你是否清楚地知道学校提供的反欺凌求助渠道（如举报电话、邮箱、心理咨询室等）?
非常清楚
知道一些
完全不知道
问卷到此结束，再次感谢你的真诚参与！
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