奉牙防门诊患者现场回访调查问卷

您的就诊科室是：
您的接诊医生是：
【口内1】1、就诊时间是否精准?
候诊时间

【口内2】治疗方案以及费用是否明确告知？

【口内3】治疗前是否签署知情同意书（或是否告知注意事项）？
【口内4】医生是否告知治疗后需做冠修复？
【口内5】治疗过程中，医生操作动作是否引起您明显不适？
具体情况描述：

【口内6】治疗后注意事项是否告知？

【口内7】充填材料是否脱落?
【口内8】临床工作人员满意度？

具体情况描述:

【口内9】您对我所是否有其他宝贵意见或建议？
宝贵意见或建议：

【口外1】就诊时间是否精准？

候诊时间
【口外2】费用是否明确告知？
【口外3】治疗前是否有签署知情同意书?
【口外4】医生有无告知后期需要装牙或种牙（除智齿）？
【口外5】治疗过程中，医生操作动作是否引起您明显不适？

具体情况描述:

【口外6】拔牙后注意事项是否告知？
【口外7】拔牙后术区有无疼痛、出血？
【口外8】临床工作人员满意度？

具体情况描述:

【口外9 】您对我所是否有其他宝贵意见或建议?
宝贵意见或建议：
【口修1】就诊时间是否精准？
候诊时间
【口修2】治疗方案以及费用是否明确告知?
【口修3】治疗前是否有签署知情同意书?
【口修4】治疗过程中，医生操作动作是否引起您明显不适？

具体情况描述:

【口修5】治疗后注意事项是否告知？

【口修6】是否已安装义齿？
义齿安装后是否满意？
医生是否交待义齿清洁保养方法?
【口修7】临床工作人员满意度？

具体情况描述:

【口修8】您对我所是否有其他宝贵意见或建议?
宝贵意见或建议：

【洁牙/牙周1】就诊时间是否精准？

候诊时间
【洁牙/牙周2】治疗方案以及费用是否明确告知？
【洁牙/牙周3】治疗前是否签署知情同意书（或是否告知注意事项）？
【洁牙/牙周4】治疗过程中，医生操作动作是否引起您明显不适？
具体情况描述：
【洁牙/牙周5】医生是否教授如何刷牙?
【洁牙/牙周6】临床工作人员满意度？

具体情况描述:

【洁牙/牙周7】您对我所是否有其他宝贵意见或建议?
宝贵意见或建议：
【儿口1】就诊时间是否精准？
候诊时间
【儿口2】治疗方案以及费用是否明确告知？
【儿口3】治疗前是否签署知情同意书（或是否告知注意事项）？
【儿口4】治疗过程中，医生操作动作是否引起小朋友明显不适？
具体情况描述：
【儿口5】治疗后注意事项是否告知？
【儿口6】充填材料是否脱落？
【儿口7】临床工作人员满意度？

具体情况描述:

【儿口8】您对我所是否有其他宝贵意见或建议?
宝贵意见或建议：
【正畸1】就诊时间是否精准？
候诊时间
【正畸2】治疗方案以及费用是否明确告知？
【正畸3】治疗前是否有签署知情同意书?
【正畸4】治疗相关注意事项是否明确告知？
【正畸5】治疗过程中有无出现钢丝脱落、戳痛或其他部件掉落等情况？

是否及时联系医生得到解决？

未解决原因描述：

【正畸6】治疗过程中，医生操作动作是否引起您明显不适？
具体情况描述：
【正畸7】临床工作人员满意度？

具体情况描述：

【正畸8】您对我所是否有其他宝贵意见或建议?
宝贵意见或建议：
【种植1】就诊时间是否精准？
候诊时间
【种植2】治疗方案以及费用是否明确告知？
【种植3】术前是否有签署知情同意书？
【种植4】治疗过程中，医生操作动作是否引起您明显不适？
具体情况描述：
【种植5】术后有无疼痛、出血？
【种植6】种植牙冠是否安装？
种植牙冠安装后满意度
【种植7】临床工作人员满意度？

具体情况描述:

【种植8】您对我所是否有其他宝贵意见或建议?
宝贵意见或建议：
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