陈屋社区职工诉求收集问卷
1. 姓名
2. 联系电话
3. 性别
○男
○女
4.年龄
5.婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
6. 居住地址
7. 所在企业和工作岗位
8. 请问你是否有以下领域矛盾纠纷
心理健康领域
家庭领域
教育领域
医疗领域
其他
8.1家庭领域:请问纠纷具体是涉及哪种类型
心理咨询
法律咨询
涉妇女、儿童人身权益收到侵害（家暴、性侵）
婚恋家庭纠纷
其他
8.2 教育领域:请问纠纷具体是涉及哪种类型
教育培训纠纷
师生纠纷
其他
8.3 涉医疗领域:请问纠纷具体涉及哪种类型
医疗医患纠纷
医疗事故纠纷
其他
9.请简要描述相关情况（基本情况、存在问题）
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