养老机构服务质量满意度调查问卷
1. 您或您的家人所入住的养老机构名称是？
2. 您与入住者的关系是？
入住者本人
家属、监护人
其他
3. 入住者的年龄是？
60周岁以下
60周岁以上
4. 您或您的家属入住养老机构的时间是？
3个月内
3-12个月
1年以上
5. 您对本机构服务人员服务态度的综合评价？
非常不满意
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非常满意
6. 您对本机构服务人员专业技能掌握程度的综合评价？
非常不满意
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非常满意
7. 您地本机构服务人员配备比例的综合评价?
非常不满意
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非常满意
8. 您对本机构提供生活居住场所、环境及无障碍设施的综合评价？
非常不满意
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非常满意
9. 您对本机构提供健身文娱设施设备的综合评价？
非常不满意
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非常满意
10. 您对本机构提供医疗、康复器械及用具的综合评价？
非常不满意
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非常满意
11. 您对本机构的安全标识、急救设施及紧急呼叫系统设置的综合评价？
非常不满意
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非常满意
12. 您对本机构提供接待、咨询服务的综合评价？
非常不满意
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非常满意
13. 您对本机构提供入院评估、入院手续办理、出院手续办理的综合评价？
非常不满意
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非常满意
14. 您对本机构提供引导或帮助老年人进食、进水等饮食照料服务的综合评价？
非常不满意
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非常满意
15. 您对本机构提供布置睡眠环境、睡眠状况观察等睡眠照料服务的综合评价？
非常不满意
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非常满意
16. 您对本机构提供晨晚护理、清洁卫生护理、更换被服等清洁照料服务的综合评价？
非常不满意
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非常满意
17. 您对本机构提供帮助老年人如厕、排便等排泄照料服务的综合评价？
非常不满意
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非常满意
18. 您对本机构提供床上体位转换、轮椅转移及器具使用服务的综合评价？
非常不满意
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非常满意
19. 您对本机构提供营养餐、个性化膳食服务的综合评价？
非常不满意
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非常满意
20. 您对本机构提供环境、居室及设施清洁消毒的综合评价？
非常不满意
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非常满意
21. 您对本机构提供衣物、被褥等织物收集、清洗消毒及整理服务的综合评价？
非常不满意
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非常满意
22. 您对本机构提供常见病诊疗、用药管理、护理常规、协助就医等服务的综合评价？
非常不满意
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非常满意
23. 您对本机构提供慢病监测、健康指导、老年保健及感染控制服务的综合评价？
非常不满意
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非常满意
24. 您对本机构提供康复咨询、康复教育指导、康复训练、康复护理等服务的综合评价？
非常不满意
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非常满意
25. 您对本机构组织老年人参加文化、体育、娱乐等活动服务的综合评价？
非常不满意
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非常满意
26. 您对本机构提供入住环境适应、情绪疏导服务的综合评价？
非常不满意
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非常满意
27. 您对本机构提供心理宣教、辅导及危机干预等服务的综合评价？
非常不满意
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非常满意
28. 您对本机构提供临终关怀、哀伤辅导等服务的综合评价？
非常不满意
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非常满意
29. 您对本机构为老年人提供安全防护措施及服务的综合评价？
非常不满意
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非常满意
30. 您对本机构向老年人提供的课程、培训及讲座等教育服务评价？
非常不满意
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非常满意
31. 您对本机构为老年人提供代购物品、代收邮物品信函等委托代办服务的综合评价？
非常不满意
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非常满意
32. 您对本机构入住收费价格的总体评价？
非常不满意
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非常满意
33. 您对本机构对服务投诉的处理，是否及时、合理等的综合评价？
非常不满意
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非常满意
34. 合同到期后，您是否会续约继续选择本机构入住？
会
不会
35. 您是否会向亲朋好友推荐入住本机构？
会
不会
36. 其他意见或建议：
37. 入住人的姓名是？
38. 入住人的联系方式：（电话）
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