惠安县城南第三实验小学2025年秋季开学小学生心理健康摸排调查问卷

亲爱的同学们，大家好！本次调查问卷是为了了解大家开学的心理状况，为大家提供更好的学习环境。调查结果严格保密，请大家放心填写。（答案无对错之分。请仔细阅读每一个题目，按照实际情况选出最符合自己的选项）

1.你的姓名

2. 你所在的年级

一年级二年级三年级四年级五年级六年级

你所在班级

1班2班3班4班5班6班

3.你的性别

男女

4.面对开学，你是否出现过以下“开学焦虑症”现象?

还留恋在假期无忧无虑的生活，一想起上学，心里多少有点不乐意。在暑假里作息时间完全打乱，饮食没有规律等，想到上学，就会难受。表现出焦虑、抗拒、情绪暴躁、精力不集中现象。在身体状况上表现出胃痛、失眠、易疲倦等症状。没有以上状况。

5.假期里，你的作息时间是

早睡早起晚睡晚起，但有规律没有规律

6.假期中，你平均每天的学习时长大约为

2小时以下2-4小时4小时以上

7.假期中，你平均每天的运动时长大约是

半小时以下半小时到1小时1小时以上

8.你一般如何度过在家的闲暇时间?(至少选三项)

看电视看课外书做家务上网玩游戏学习运动画画、弹琴等艺术活动其他

9.你的假期计划完成情况如何?

没有制定计划。基本没执行，对自己很失望。部分完成，不太满意。基本完成，比较满意。有序完成，非常满意。

10.在假期中，你常见的情绪

平静愉悦烦躁害怕紧张愤怒无聊伤心

11.假期里，你和爸爸妈妈的沟通情况怎么样

每天都沟通，效果较好有事才沟通，但是不多基本不沟通

12.你觉得你最近的心理状况如何?

非常好有点小困惑问题很多，特别烦恼

13.当你遇到不开心的事情时，你会和谁说？

父母老师同学其他人闷在心里，不和任何人说

14.开学，你感觉自己最担心的问题是什么

学习情况同伴关系适应问题身体健康其他

15.新学期，你是否有清晰的目标和期待？

较为清晰不太清晰

16.开学，你认为自己是否需要心理疏导?

非常需要比较需要不需要，自己可以调节无所谓

17.你愿意和老师说出自己的想法吗？

愿意不愿意一般

18.如果开学开展心理疏导，你希望涉及哪些方面的内容?

我觉得可以自行调节，不需要心理疏导和爸爸妈妈怎样和谐相处怎样调整自己的不良情绪学习问题，如考试焦虑、注意力不集中等。同伴关系师生关系其他

19.你有想和老师说的话吗？

20.请输入家长手机号码：

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