娄底职业技术学院新生信息登记表
1. 二级学院
电子信息工程学院
2. 专业
计算机网络技术（华为认证）
3. 班级
25级计网华为2班
4. 寝室
5. 姓名
6. 性别
○男
○女 (请跳至第38题)
7. 政治面貌
○中共党员
○共青团员
○群众
8. 出生年月
9. 民族
10. 籍贯 （省市县）
11. 身份证号码
12. 联系电话
13. QQ号码
14. 电子邮箱
15. 家庭详细地址 （省市县）
16. 第一监护人姓名
17. 第一监护人工作单位
18. 第一监护人联系电话
19. 第二监护人姓名
20. 第二监护人工作单位
21. 第二监护人联系电话
22. 家庭特殊情况
注:单亲家庭为父母有一方已过世
○无特殊情况
○独生子女
○单亲家庭
○离异家庭
○离异重组家庭
○其他特殊情况
23. 家族是否有遗传性疾病
○是 (请跳至第24题)
○否
24. 如有家族遗传性疾病，请填写疾病名称:
依赖于第23题第1个选项
25. 父母是否健康
○是 (请跳至第26题)
○否
26. 如父母患病，父母所患何病:
依赖于第25题第2个选项
27. 家庭其他成员（除父母外）是否患有精神性疾病:
○是
○否
28. 家庭其他成员（除父母外）具体所患何病:
29. 本人身体健康状况
○健康
○一般
○较差
30. 本人是否患有经医生诊断的其它慢性疾病?【可多选】
高血压
心脏病
糖尿病
哮喘
慢性肾脏疾病
肺结核
甲状腺疾病
肝炎
严重失眠
精神疾病
其它:
31. 本人是否曾经有过自伤行为
○是
○否
32. 本人现在或曾经是否有过长期服药经历（三个月及以上）
○是
○否
33. 是否有抽烟的习惯
○有
(请跳至第34题)
○无
34. 抽烟数量大概一天多少根
依赖于第33题第1个选项
35. 在你成长过程中印象最为深刻的事，请简单描述。
36. 有无被霸凌的经历，如有，请简单描述。
37. 如果10分代表情绪非常好，0分代表情绪极其低落，5分代表情绪一般，请给自己最近一周的情绪打分
○0
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
38. 女学生填写:月经是否正常:
○是
○否
*填写完该题，请跳至第39题。
依赖于第6题第2个选项
39. 最近一次经期时间
依赖于第6题第2个选项
40. 过敏性疾病调查【多选，有即打√】
过敏性皮炎
支气管哮喘
药物过敏症
食物过敏症
其它:
41. 是否已购买2025年城乡居民医保
○已购买
○未购买
42. 是否已购买2025年人身意外保险
○已购买
○未购买
43. 家庭经济状况
○特殊困难
○一般困难
○困难
○良好
44. 是否为八大类贫困人员
○建档立卡贫困户
○孤儿（包括事实孤儿）
○低保家庭
○残疾人子女
○自身残疾
○家庭遭遇重大变故（家庭遭受重大自然灾害、重大突发意外事件、重特大疾病）
○特困供养
○烈士子女
45. 户口性质
○城镇户口
○农村户口
46. 是否来自军队
○是
○否
47. 紧急联系人姓名
48. 紧急联系人电话
49. 紧急联系人与本人的关系
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