数字经济二班新生肺结核问诊记录表
1. 姓名:
2. 班级(例:数经B20252):
3. 您的性别:
男
女
4. 请输入您的手机号码:
5. 咳嗽、咳痰持续2周以上
是
否
6. 反复咳出痰中带血
是
否
7. 反复发热持续2周以上
是
否
8. 夜间经常出汗
是
否
9. 无法解释的体重明显下降
是
否
10. 经常容易疲劳或呼吸短促
是
否
11. 同住的家人中2年内是否有肺结核病人
是
否
12. 不同住但经常见面的亲戚或朋友中2年内是否有肺结核病人
是
否
13. 是否有以下疾病的个人史和家族史:心脏疾病、脑血管疾病、糖尿病、高血压、癫痫、哮喘病、日光性皮炎,自身生理功能不良(如严重生理缺陷、残疾等)以及焦虑症、强迫症等精神障碍等
是(请填写病历)
否
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