二部705班学生基础信息调查问卷

致亲爱的你：

衷心祝贺你成为一名新华人，成为二部705班温暖大家庭中的一枚小可爱！为了更多更快地了解大家，现邀请你填写这份独一无二的新生入学报告。尤老师希望同学们敞开心扉，结合自身实际情况，认真、独立完成作答，一定要是真心话哦！

1. 姓名：

2. 出生日期：

3. 出生日期：

4. 就读小学是：

5. 是否为独生子女

是否

6. 家有几个孩子，排行第几：

7. 是否单亲或重组家庭：

是否

8. 家里具体情况如何，你认为家庭氛围怎么样：

9. 特长或兴趣爱好：

10.

你觉得自己更接近以下什么性格：

见解独立，雷厉风行，喜欢让人听我的社交牛人，左右逢源，爱被夸也会夸人性格内向，善解人意，希望世界和平谨慎小心，注重公平，偏爱完美主义

11. 请用几个词语形容自己（优缺点等都可以）：

12. 感兴趣/优势科目：

13. 你是否有班干部经验（有的话是什么职务）：

有经验没经验

14. 你想担任班委中什么职务？有什么优势（写在后面）？

班长（负责所有事物）纪律委员(负责班级纪律）学习委员（负责班级学习情况的观察、反馈）宣传委员(绘画、书法特长，负责板报制作）组织委员(负责少先队、团组织以及组织班级活动）文艺委员(负责课前唱、艺术节等）卫生委员(负责日常卫生检查）体育委员(负责日常列队出操、运动会组织管理）数学课代表语文课代表英语课代表历史课代表道法课代表地理课代表生物课代表艺术课代表（音乐、美术、书法等）管理员或小组长不想当

15. 你和父母的交流沟通情况是：

有心事就和父母说父母问你才说不和父母说

16. 父母对你的教育方式是：

严格管理民主平等顺其自然漠不关心放纵溺爱

17. 请给自己和父母的关系打分。0分表示关系很不好，10分表示关系很好。可以展开说说

18. 你上初中后的情绪状态是：

每天很开心放松，压力小比较开心放松，偶尔情绪低落情绪不稳定，容易情绪低落、烦躁压抑负面情绪严重，不愿与人交流，甚至悲观绝望

19. 你觉得自己平衡情绪的能力怎么样？

能很快发觉自己在某种情绪中，也知道该怎么让自己好起来能很快发觉自己在某种情绪中，但不知该如何让自己平静下来不太能发觉自己在什么情绪中，就是时常莫名难受不太能发掘自己在什么情绪中，不过天生乐天派

20. 你觉得自己自信心如何？0代表最低，10代表最高，给自己打个分：

21. 你的人际关系是：

不存在人际困扰有轻微的人际困扰有严重的人际关系问题遭受过排挤或校园欺凌

22. 你对待学习的态度是：

学到新知识，很开心不愿意学，但会认真完成老师和家长布置的任务敷衍应付，选择性完成

23. 你在家的学习状态是：

先完成作业，主动努力被动但认真学习意愿较低，拖拉到很晚

24. 当下学习有什么困难：

25. 你能为班级做哪些贡献？

26. 你的初中阶段目标或本学期目标是（学习、生活等类都可以）：

27. 你希望得到老师什么帮助？或者你有什么想对班主任说的吗？

28. 姓名：

29. 出生日期：

30. 出生日期：

31. 就读小学是：

32. 是否为独生子女

是否

33. 家有几个孩子，排行第几：

34. 是否单亲或重组家庭：

是否

35. 家里具体情况如何，你认为家庭氛围怎么样：

36. 特长或兴趣爱好：

37.

你觉得自己更接近以下什么性格：

见解独立，雷厉风行，喜欢让人听我的社交牛人，左右逢源，爱被夸也会夸人性格内向，善解人意，希望世界和平谨慎小心，注重公平，偏爱完美主义

38. 请用几个词语形容自己（优缺点等都可以）：

39. 感兴趣/优势科目：

40. 你是否有班干部经验（有的话是什么职务）：

有经验没经验

41. 你想担任班委中什么职务？有什么优势（写在后面）？

42. 你和父母的交流沟通情况是：

有心事就和父母说父母问你才说不和父母说

43. 父母对你的教育方式是：

严格管理民主平等顺其自然漠不关心放纵溺爱

44. 请给自己和父母的关系打分。0分表示关系很不好，10分表示关系很好。可以展开说说

45. 你上初中后的情绪状态是：

每天很开心放松，压力小比较开心放松，偶尔情绪低落情绪不稳定，容易情绪低落、烦躁压抑负面情绪严重，不愿与人交流，甚至悲观绝望

46. 你觉得自己平衡情绪的能力怎么样？

47. 你觉得自己自信心如何？0代表最低，10代表最高，给自己打个分：

48. 你的人际关系是：

不存在人际困扰有轻微的人际困扰有严重的人际关系问题遭受过排挤或校园欺凌

49. 你对待学习的态度是：

学到新知识，很开心不愿意学，但会认真完成老师和家长布置的任务敷衍应付，选择性完成

50. 你在家的学习状态是：

先完成作业，主动努力被动但认真学习意愿较低，拖拉到很晚

51. 当下学习有什么困难：

52. 你能为班级做哪些贡献？

53. 你的初中阶段目标或本学期目标是（学习、生活等类都可以）：

54. 你希望得到老师什么帮助？或者你有什么想对班主任说的吗？

55. 姓名：

56. 出生日期：

57. 出生日期：

58. 就读小学是：

59. 是否为独生子女

是否

60. 家有几个孩子，排行第几：

61. 是否单亲或重组家庭：

是否

62. 家里具体情况如何，你认为家庭氛围怎么样：

63. 特长或兴趣爱好：

64.

你觉得自己更接近以下什么性格：

见解独立，雷厉风行，喜欢让人听我的社交牛人，左右逢源，爱被夸也会夸人性格内向，善解人意，希望世界和平谨慎小心，注重公平，偏爱完美主义

65. 请用几个词语形容自己（优缺点等都可以）：

66. 感兴趣/优势科目：

67. 你是否有班干部经验（有的话是什么职务）：

有经验没经验

68. 你想担任班委中什么职务？有什么优势（写在后面）？

69. 你和父母的交流沟通情况是：

有心事就和父母说父母问你才说不和父母说

70. 父母对你的教育方式是：

严格管理民主平等顺其自然漠不关心放纵溺爱

71. 请给自己和父母的关系打分。0分表示关系很不好，10分表示关系很好。可以展开说说

72. 你上初中后的情绪状态是：

每天很开心放松，压力小比较开心放松，偶尔情绪低落情绪不稳定，容易情绪低落、烦躁压抑负面情绪严重，不愿与人交流，甚至悲观绝望

73. 你觉得自己平衡情绪的能力怎么样？

74. 你觉得自己自信心如何？0代表最低，10代表最高，给自己打个分：

75. 你的人际关系是：

不存在人际困扰有轻微的人际困扰有严重的人际关系问题遭受过排挤或校园欺凌

76. 你对待学习的态度是：

学到新知识，很开心不愿意学，但会认真完成老师和家长布置的任务敷衍应付，选择性完成

77. 你在家的学习状态是：

先完成作业，主动努力被动但认真学习意愿较低，拖拉到很晚

78. 当下学习有什么困难：

79. 你能为班级做哪些贡献？

80. 你的初中阶段目标或本学期目标是（学习、生活等类都可以）：

81. 你希望得到老师什么帮助？或者你有什么想对班主任说的吗？

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